Гиперплазия эндометрия — рекомендации 2016 года

Новые рекомендации по скринингу, диагностике, лечению и последующему наблюдению при гиперплазии эндометрия европейских гинекологов-онкологов были выпущены в 2016 году.

Эндометрий – это слизистая оболочка матки, покрывающая изнутри её полость. Эндометрий изменяется на протяжении менструального цикла под действием гормонов яичников.

При изменении гормонального статуса в эндометрии могут развиваться различные заболевания. На фоне избыточного уровня эстрогенов может развиваться гиперплазия эндометрия.

Гиперплазия эндометрия включает в себя группу изменений структуры эндометрия, которые обусловлены ненормальным гормональным воздействием. Эти изменения могут варьировать от доброкачественных до предраковых.

Есть группа заболеваний, при которых в организме может быть избыток эстрогенов и недостаток прогестерона. Имеет значение повышение выработки инсулина и генетические факторы. Эти заболевания относят к факторам риска гиперплазии и рака эндометрия.

Факторы риска развития гиперплазии и рака эндометрия:

Бесплодие
Синдром поликистозных яичников (увеличивается продукция предшественника эстрогенов – андростендиона)
Ожирение (увеличение продукции эстрогенов в жировой ткани)
Поздняя менопауза
Применение препаратов с эстрогеновым действием (заместительная гормональная терапия, тамоксифен)
Эстрогенпродуцирующие опухоли яичников
В возникновении гиперплазии и рака эндометрия имеет значение избыток инсулина. Поэтому заболевания, при которых есть избыток инсулина также относятся к факторам риска (сахарный диабет II типа, ожирение, синдром поликистозных яичников).
К наследственным факторам риска относят синдром Линча. В семье встречается неполипозный колоректальный рак, рак эндометрия, рак яичников.

Классификация гиперплазии эндометрия

С 2013 года ВОЗ рекомендует делить все гиперплазии на две группы:

Гиперплазия эндометрия без атипии
Атипическая гиперплазия эндометрия

Раньше классификация была более сложной, но для практического применения более приемлема классификация 2013 года. Гиперплазия эндометрия без атипии редко переходит в рак, а атипическая – часто. Риском рака и определяется разный подход в ведении таких больных.

Риск прогрессирования гиперплазии в рак эндометрия

Гиперплазия без атипии – 5% в течение 20 лет
Атипическая гиперплазия – до 30% переходит в рак за промежуток времени от 1 года до 13 лет

Симптомы гиперплазии эндометрия:

Обильные менструации (меноррагии)
Нециклические маточные кровотечения (метроррагии)
Кровянистые выделения в период после менопаузы
Бессимптомное течение

Диагностика:

УЗИ. Проводят на 5-7-й день менструального цикла у менструирующих женщин или в любой день в менопаузе. Измеряется толщина М-эха.
Гистероскопия. Не может применяться, как самостоятельный метод. При гистероскопии необходимо получить образцы эндометрия для исследования.
Пайпель-биопсия эндометрия. Амбулаторная процедура. Должна использоваться у всех женщин при подозрении на гиперплазию эндометрия.
Раздельное диагностическое выскабливание (РДВ). В соскоб попадает не более 60% эндометрия.

Современные рекомендации по скринингу рака эндометрия:

Привожу совместные рекомендации европейского общества медицинской онкологии, европейского общества радиотерапии и онкологии, европейского общества гинекологической онкологии (2016 г.).

Скрининг не рекомендован в общей популяции.
В группах риска следующие рекомендации:

Рутинное обследование женщин без симптомов с СПКЯ, ожирением, сахарным диабетом, бесплодием, поздней менопаузой не рекомендуется.
Если у пациентки с эстрогенпродуцирующей опухолью не была проведена гистерэктомия, необходимо получение образца эндометрия, и в случае отсутствия рака или предрака, дальнейший мониторинг не рекомендуется.
У пациенток с эпителиальным раком яичников в случае выбора метода лечения, сохраняющего фертильность, рекомендуется получение образцов эндометрия при установлении диагноза.
Рутинный скрининг рака эндометрия не рекомендован у бессимптомных пациенток, получающих тамоксифен.

Скрининг рака эндометрия в группах высокого риска

К группе высокого риска относятся носители мутаций, ассоциированных с синдромом Линча или члены семей с предполагаемой аутосомно-доминантной предрасположенностью к колоректальному раку.

Носители мутаций, ассоциированных с синдромом Линча имеют 40-60% риск развития колоректального рака и рака эндометрия, а также 9-12% риск развития рака яичников в течение жизни.

Оценка состояния эндометрия при помощи УЗИ и аспирационной биопсии эндометрия должна проводиться ежегодно, начиная с возраста 35 лет и до гистерэктомии.
Профилактическая экстирпация матки с придатками должна быть предложена пациентке в возрасте 40 лет.

Таким образом, если нет симптомов, то скрининговые обследования рекомендуются только в группе высокого риска – у носителей мутаций, ассоциированных с синдромом Линча.

Совместный гайдлайн BSGE и RCOG по диагностике ГЭ (2016 г.)

Диагноз требует гистологического исследования эндометриальной ткани. Оценка эндометрия должна включать амбулаторную биопсию эндометрия.
Гистероскопия должна рассматриваться в случае невозможности проведения амбулаторной биопсии эндометрия или ее неинформативности.
УЗИ имеет роль в диагностике у женщин в пременопаузе (cut off 7 мм) и постменопаузе (cut off 3-4 мм).
Биопсия эндометрия должна проводиться при гистероскопии в случае диагностики гиперплазии в полипе или локальном поражении.
Использование КТ, МРТ, биомаркеров в рутинной практике не рекомендуется.

Лечение гиперплазии эндометрия.

Выбор метода лечения зависит от наличия атипии, возраста, репродуктивных планов, сопутствующей патологии, противопоказаний.

Если говорить о гиперплазии эндометрия без атипии, то сравнивались различные методы лечения. Эффективность лечения при использовании внутриматочной левоноргестрел-рилизинг-системы (ЛНГ-ВМС) наблюдалась в 100% случаев, прогестинов – в 54% случаев, при наблюдении – самостоятельный регресс отмечен в 50% случаев.

Лечение гиперплазии эндометрия без атипии в репродуктивном периоде

Препараты, которые используют для лечения гиперплазии без атипии у женщин детородного возраста:

ЛНГ-ВМС
Гестагены
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)
Стимуляция овуляции, если женщина планирует беременность.
Снижение веса, инсулинсинтетайзеры в качестве дополнительной терапии.

Длительность терапии минимум 6 месяцев, при терапии в течение 1 года, риск рецидива снижается в 1,5 раза.

Лечение простой гиперплазии эндометрия без атипии в период пери- и постменопаузы

Перименопауза

В перименопаузе лечение можно проводить следующими препаратами:

ЛНГ-ВМС.
Гестагены в циклическом режиме.
КОК с учетом соматического состояния и противопоказаний.
МГТ.

Постменопауза

Гестагены в постоянном режиме. Морфологический и клинический эффект должен быть установлен в течение 3-4 месяцев, в противном случае – решение вопроса об оперативном лечении.

Совместный гайдлайн BSGE и RCOG по ведению гиперплазии эндометрия без атипии (2016 г.)

Женщина должна быть проинформирована, что риск прогрессирования гиперплазии без атипии в рак составляет менее 5% за 20 лет.
Наблюдение и контроль за состоянием эндометрия посредством биопсии эндометрия может рассматриваться, особенно в случае отсутствия факторов риска или возможности их устранения.
Лечение прогестагенами рекомендовано женщинам, у которых не произошло регресса за время наблюдения, или в случае аномальных маточных кровотечений.
Терапия первой линии – ЛНГ-ВМС.
Для женщин, отказавшихся от ЛНГ-ВМС препараты выбора – гестагены в непрерывном режиме МПА 10-20 мг\день или норэтистерон 10-15 мг\день.
Длительность терапии минимум 6 месяцев.
Гестагены в циклическом режиме не рекомендуются.

Таким образом, по современным рекомендациям, при отсутствии симптомов и факторов риска возможно наблюдение без назначения лечения. Если есть симптомы заболевания (кровотечения) или нет самостоятельного излечения, то требуется назначение терапии. Длительность лечения составляет минимум 6 месяцев. Самым эффективным методом лечения гиперплазии является левоноргестрел-рилизинг система (ЛНГ-ВМС).

Наблюдение за пациентками после лечения

Если по завершению курса лечения получены образцы нормального эндометрия, то это не гарантирует отсутствие рецидива заболевания. Поэтому необходимо длительное клиническое наблюдение и периодическое гистологическое исследование образцов эндометрия по крайней мере на протяжении первых 2-х лет после завершения курса лечения.

В соответствии с гайдлайном BSGE и RCOG (2016г.)

Оценка эндометрия должна проводится как минимум с 6-ти месячными интервалами, хотя схема должна быть индивидуализирована в соответствии с клинической ситуацией. По крайней мере 2 последовательные негативные 6-ти месячные биопсии должны быть получены прежде чем закончить наблюдение.
Женщина должна быть проинформирована о том, что в случае появления аномального маточного кровотечения после прекращения терапии она должна вновь обратиться к врачу.
Женщинам с высоким риском рецидива (ИМТ 35 и более или пролеченные пероральными прогестагенами) должна быть рекомендована оценка эндометрия 1 раз в 6 месяцев, по получении 2 последовательных негативных биопсий должно быть рекомендовано длительное ежегодное наблюдение.

Лечение атипической гиперплазии эндометрия

Лечение атипической гиперплазии очень активное. Это связано с высоким риском перехода в рак. Атипическая гиперплазия эндометрия требует хирургического лечения. Но если не выполнена репродуктивная функция, то возможно медикаментозное лечение. Медикаментозное лечение проводят большими дозами гормонов. При полном излечении – планируют беременность. После родов рекомендуется проведение гистеректомии.

В соответствии с гайдлайном BSGE и RCOG органосохраняющее лечение атипической гиперплазии эндометрия EIN и рака эндометрия 1 стадии с целью сохранения фертильности включает следующие пункты:

Пациентка должна быть направлена в специализированный центр – лечение проводит гинеколог-онколог.
Должно быть проведено РДВ с гистероскопией или без.
Диагноз должен быть подтвержден экспертом патологом.
МРТ должно быть проведено для исключения инвазии и вовлечения яичников (альтернатива – экспертный УЗИ).
Пациентка должна быть информирована о том, что подобное лечение не является стандартным, о необходимости тщательного наблюдения и последующей гистерэктомии.
Рекомендованное лечение: МПА 400-600 мг\день или мегестрола ацетат 160-320 мг\день, однако ЛНГ-ВМС с (или без) аГнРГ также может рассматриваться.
РДВ, гистероскопия, визуализация должна быть проведена через 6 месяцев.
В случае отсутствия лечебного эффекта должно быть проведено хирургическое лечение.
В случае полного лечебного эффекта рекомендовано планирование беременности.
Пациенткам, откладывающим реализацию репродуктивной функции, рекомендована поддерживающая терапия.
Пациенткам с интактной маткой рекомендовано обследование каждые 6 месяцев.
После реализации репродуктивной функции, рекомендована гистерэктомия, вопрос о сохранении яичников решается индивидуально в зависимости от возраста и генетических рисков.

Хирургическое лечение гиперпластических процессов в период пери- и постменопаузы

Лапароскопическая аднексэктомия (удаление придатков) – предлагается пациенткам при признаках патологии яичников
Аблация эндометрия – в последних рекомендациях этот метод не рекомендуется, поскольку невозможно убрать весь эндометрий. В связи с этим – возможны рецидивы заболевания. А с учетом появления синехий после аблации, контроль за состоянием эндометрия будет затруднен.
Гистерэктомия – следует проводить всегда при атипической гиперплазии эндометрия