Гиперпролактинемия — Виктория Корнийчук

Гиперпролактинемия — наиболее распространенная нейроэндокринная патология. Частота встречаемости: женщины — 90 на 100 тыс., мужчины — 20 на 100 тыс.

Причины гиперпролактинемии:

Пролактиномы (макро- и микроаденомы)
Смешанные опухоли гипоталамо-гипофизарные, симптом «пустого» седла
Системные и соматические заболевания
Симптоматическая и медикаментозная гиперпролактинемия
Идиопатическая гиперпролактинемия
В составе МЭН и FIPA
Синдром изолированного гипофиза, гипофизит, инфундибулит
Внегипофизарная продукция пролактина (в т.ч. опухолевая)
Макропролактинемия (аналитическая гиперпролактинемия)
Генетически детерминированная мутация в гене рецептора к пролактину.

Основные клинические проявления гиперпролактинемии

Женщины: нарушения менструального цикла, неврологическая симптоматика при наличии макроаденомы, жировая инволюция молочных желез, избыточное оволосение, галакторея, остеопороз, ожирение, бесплодие.

Мужчины: неврологическая симптоматика при наличии макроаденомы, эректильная дисфункция, бесплодие.

Дети: задержка полового развития, неврологическая симптоматика, первичная аменорея и галакторея у девочек.

Клинические рекомендации, регламентирующие тактику ведения больных с гиперпролактинемией

Diagnosis and Treatment of Hiperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (2011)
Guidelines of the Pituitary Society for the Diagnosis and Management of Prolactinomas(2006).
Ггиперпролактинемия: клиника,диагностика,дифференциальная диагностика,методы лечения(2016), РАЭ

Когда следует определять уровень пролактина?

Женщины

бесплодие
нарушение МЦ
галакторея
выявленные объемные образования области турецкого седла

Мужчины

бесплодие
гинекомастия
выявленные объемные образования области турецкого седла

Диагностика гиперпролактинемии

Основной диагностический критерий — определение уровня пролактина в сыворотке крови. Необходимо как минимум двукратное определение уровня пролактина для исключения стрессорной гиперпролактинемии. Однако, при уровне пролактина 2000 мЕД/л (94 нг/мл) и выше при однократном определении, вероятность истинной гиперпролактинемии составляет 97%.

Некоторые особенности диагностики:

«Hook»-эффект

При чрезмерно высоких уровнях пролактина определяется его ложно низкий уровень. Поэтому при больших размерах макропролактиномы и сравнительно невысоком уровне пролактина, рекомендуется разведение сыворотки 1:100.

Макропролактинемия

Распространепнность среди лиц с гиперпролактинемией – 18-29%.

Молекулы пролактина могут связываться с иммуноглобулинами. Эти большие молекулы плохо проходят через сосудистую стенку. Они плохо выводятся почками, плохо проникают в ткани. В этих случаях следует обращать внимание на наличие клинических проявлений заболевания.

При выявлении повышенного уровня пролактина следует провести МРТ для выявления опухолей гипоталамо-гипофизарной области.

Микроаденома гипофиза

В 90−95% не увеличиваются даже при отсутствии терапии агонистами дофамина. Продолжительность терапии не менее года.

Наблюдение: Определение пролактина на фоне лечения ежегодно (после нормализации его уровня). МРТ — при клинических признаках роста аденомы или значительном увеличении уровня пролактина.

Макроаденома гипофиза

На фоне лечения агонистами дофамина опухоль уменьшается в 80% случаев.

Наблюдение: Контроль уровня пролактина. МРТ через 2−3 месяца от начала лечения, далее через большие интервалы. Попытка отмены терапии агонистами дофамина спустя 3 года после нормализации уровня пролактина при условии уменьшения размеров аденомы.

Лечение

Цели:

Восстановление фертильности
Нормализация менструального цикла
Нормализация уровня пролактина
Контроль роста аденомы
Устранение психовегетативных,эндокринно-обменных и эмоционально-личностных нарушений

Методы

Медикаментозная терапия
Оперативное лечение
Лучевая терапия

Наиболее предпочтительным препаратом для лечения гиперпролактинемии является каберголин. Рекомендуется постепенное увеличение дозы, а при завершении лечения — постепенное снижение.

Контроль:

Пролактин регулярно, первый раз через месяц
МРТ в динамике через 1 год, при макроаденоме – первый раз через 2-3 месяца
Контроль полей зрения при макроаденомах

Показания к лечению:

Макропролактинома
Увеличение размеров микропролактиномы в динамике
Бесплодие
Олигоменорея/аменорея
Выраженная галакторея
Акне/гирсутизм

Когда можно отменить агонисты дофамина:

Поддержание нормального уровня пролактина в течение более 2 лет лечения
Уменьшение размеров опухоли у пациентов с макроаденомами

Есть случаи, когда возможно наблюдение:

Идиопатическая гиперпролактинемия или микропролактинома при сохраненном менструальном цикле, умеренная галакторея, при отсутствии репродуктивных планов
Женщины в пери- и постменопаузе при отсутствии жалоб либо с умеренной галактореей
Ятрогенная гиперпролактинемия (прием психотропных препаратов)

Особенности наблюдения при беременности:

Наиболее благоприятным фоном для зачатия является полная нормализация уровня пролактина и уменьшение размеров опухоли менее 10 мм.

Продолжительность терапии агонистами дофамина должна быть не менее года до зачатия. При подтверждении факта наступления беременности, терапию агонистами следует отменить.

Повышение уровня эстрогенов при беременности может приводить к гиперплазии лактотрофов и клинически значимому увеличению аденомы: микропролактиномы увеличиваются в 2-3% случаев, макропролактиномы в 15-30%.

К 7−8 неделе беременности отмечается физиологическая гиперпролактинемия, поэтому определение уровня пролактина при беременности не показано.

Мониторинг полей зрения, неврологического статуса проводить не реже 1 раза в триместр. МРТ головного мозга проводят в послеродовом периоде. Возобновление терапии агонистами дофамина необходимо при отрицательной динамике размеров аденомы.

У ряда пациенток с макропролактиномами, забеременевших на фоне приема агонистов дофамина, возможно дальнейшее применение медикаментозной терапии, особенно при близком расположении опухоли к хиазме или кавернозным синусам. При росте аденомы (МРТ со II триместра), следует возобновить терапию.

Внезапная стойкая головная боль может быть признаком гипофизарной апоплексии, а не роста опухоли. У беременных встречается редко. Для дифференциальной диагностики проводят МРТ.

Возможно проведение транссфеноидальной операции в случаях отсутствия ответа на медикаментозное лечение и прогрессивного снижения зрения.

Нет оснований для назначения агонистов дофамина в первом триместре беременности для профилактики выкидыша.

Апоплексия в гипофиз

Апоплексия в гипофиз — клинический синдром, вызванный геморрагией или инфарктом в гипофиз. Характеризуется: внезапным началом головной боли, тошнотой, нарушением зрения. Может потребоваться оперативное лечение.

Отсутствие клинического эффекта при приеме максимально высокой дозы агонистов дофамина

Отсутствие эффекта от лечения в течение 3 месяцев приема и более.

У пациентов с резистентными пролактиномами, перед рассмотрением вопроса о хирургическом вмешательстве, рекомендуется увеличение доз препаратов до максимально переносимых.

Единичные наблюдения показали хороший результат при использовании тамоксифена или кломифена в сочетании с каберголином или бромкриптином.

Гиперпролактинемия и послеродовый период

Уровень пролактина и размер опухоли обычно меньше по сравнению с таковым до беременности.
При наличии овуляции, агонисты дофамина не назначаются.
Грудное вскармливание не увеличивает пролактин, не вызывает головных болей или нарушений полей зрения.
Агонисты дофамина не используют до завершения грудного вскармливания.

Каберголин и беременность:

Не увеличивается риск многоплодной или внематочной беременности.
Не увеличивается риск преждевременных родов.
Не оказывает негативного влияния на здоровье матери и ребенка.
Беременность, индуцированная каберголином, не является показанием к ее прерыванию.

Отмена агонистов дофамина

Снижение дозы или отмена препарата, не рекомендуется ранее, чем через 2 года непрерывного лечения при условии длительной нормализации уровня пролактина и значительного уменьшения опухоли или отсутствия таковой по данным МРТ.
Важный аспект отмены — постепенное снижение дозы, что позволяет длительно удерживать уровень пролактина.

Пролактокарциномы

Встречаются крайне редко (размеры более 40 мм), обладают агрессивным ростом и метастазированием. Назначаются агонисты дофамина. При резистентности — Темозоломид.

Медикаментозная гиперпролактинемия

Появился новый нейролептик — арипипразол, который не повышает, а даже снижает уровень пролактина.

Гиперпролактинемия в рамках наследственных синдромов

Гиперпролактинемия в составе МЭН (множественные эндокринные неоплазии) и FIPA (семейные изолированные аденомы гипофиза).

Встречаются очень редко, имеют ранний дебют, более агрессивный рост и низкую чувствительность к медикаментозному лечению.

В случаях отягощенного семейного анамнеза, сочетания пролактиномы с другими эндокринными заболеваниями или агрессивного течения заболевания целесообразно выполнить генетическое исследование для уточнения диагноза и определения тактики ведения пациента и дальнейшего прогноза.

Идиопатические формы гиперпролактинемии

Следует тщательно собрать анамнез и провести обследование. При значительном дефиците гормонов передней доли гипофиза возможно наличие гипофизита.