Новое в диагностике синдрома Дауна

Двадцать лет назад, в 1997 году, когда я сама состояла на диспансерном учете по беременности и была студенткой медицинского университета, с целью диагностики врожденной патологии у плода проводилось только ультразвуковое исследование в сроке 18 недель.

С тех пор объём и возможности диагностики врожденных аномалий изменялись и совершенствовались.

В мире 3% новорожденных рождаются с пороками развития. Пороки развития являются причиной 35-40% младенческой смертности. Очень важно вовремя выявлять пороки развития (до 22 недель беременности). В этих  случаях женщина может принять решение о целесообразности дальнейшего вынашивания беременности.

Комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования для выявления группы риска аномалий развития называется «пренатальный скрининг».

В современной медицине следующие этапы пренатального скрининга:

• Скрининг I триместра беременности – комбинированный, проводится в сроке беременности от 11 недель 6 дней до 13 недель 6 дней. Скрининг включает: биохимическое исследование крови, при котором измеряют уровень двух показателей — свободная субъединица β-ХГЧ, РАРР-А; и ультразвуковое исследование, при котором определяют толщину воротникового пространства (ТВП) и наличие носовых костей.
• Скрининг II триместра беременности – этот этап предполагает только биохимическое исследование крови в сроке от 15 недель 6 дней до 18 недель 6 дней. Проводят квадротест, который включает четыре измерения: α-фетопротеин (АФП), β-ХГЧ, неконъюгированный эстриол, ингибин А.
• Интегральный скрининг – сопоставление и компьютерная оценка данных УЗИ, результатов анализов крови, возраста женщины. Позволяет заподозрить до 90% трисомий (трисомия — три хромосомы, вместо двух в одной их пар) по 21-й хромосоме (синдром Дауна) и до 95% трисомий по 18-й (синдром Эдварса) и 13-й (синдром Патау) хромосомам.

Добавление в программу обследования еще некоторых данных УЗИ (размер носовых костей, пульсационный индекс в венозном протоке, регургитация крови через трехстворчатый клапан сердца) увеличивает вероятность обнаружения хромосомной патологии.

• Если по результатам вышеуказанных тестов выявлен высокий риск рождения плода с неправильным количеством хромосом, женщине рекомендуют инвазивную пренатальную диагностику – генетический анализ клеток, полученных при биопсии ворсин хориона или при амниоцентезе.

Риски инвазивной диагностики: потери беременности в 1% случаев.

Перспективным признают метод диагностики анеуплоидий (неправильного количества хромосом), основанный на обнаружении в кровотоке матери свободно циркулирующей ДНК плода (cf DNA). Исследование осуществляют не раньше 10-й недели беременности. Точность диагностики синдрома Дауна — 99% пораженных эмбрионов, синдрома Эдвардса — 97%, синдрома Патау — 92%. Исследование позволяет снизить уровень ложноположительных заключений с 5 до 0.2%.

Международная федерация акушеров-гинекологов в 2015 году рекомендовала пересмотреть некоторые аспекты пренатальной диагностики:

• Возраст матери не должен быть единственным критерием для назначения инвазивной диагностики.
• Для первичного неинвазивного пренатального скрининга рекомендован следующий комплекс: оценка возраста, измерение ТВП, определение концентрации свободной β-субъединицы ХГЧ и РАРР-А. Такое сочетание позволяет выявить 92% анеуплоидий плода при частоте ложноположительных результатов, не превышающей 5%.
• Следует стремиться включать в скрининг дополнительные ультразвуковые признаки: размер носовых костей, пульсационный индекс в венозном протоке, регургитация крови через трехстворчатый клапан сердца (при использовании этих эхо-маркеров частота выявления аномалий плода увеличивается до 95% при вероятности ошибочных положительных результатов 3% и менее).
• При дальнейшем углубленном обследовании беременных следует отдавать предпочтение определению в кровотоке матери свободно циркулирующей ДНК плода (cf DNA):
• При относительном риске 1:100 и выше показаны анализ на свободно циркулирующую внеклеточную ДНК плода или инвазивная диагностика.
• При риске от 1:101 до 1:2500 – определение свободно циркулирующей внеклеточной ДНК плода носит рекомендательный характер.
• При риске менее 1:2500 – углубленный пренатальный скрининг не показан.

Если анализировать, как происходит развитие пренатальной диагностики с течением времени, то заметны следующие тенденции:

• увеличивается количество биохимических и ультразвуковых маркеров на первом этапе обследования
• появились методы, способные определить ДНК плода в крови матери; эти методы становятся промежуточным этапом в диагностике перед инвазивными обследованиями (такими, как амниоцентез и биопсия ворсин хориона) и претендуют заменить в некоторых случаях инвазивную диагностику
• уменьшается количество показаний к инвазивной диагностике

В заключение хотелось бы сказать, что проблема синдрома Дауна не ограничивается поиском эффективных способов лабораторной диагностики. Есть и этические стороны этого вопроса, которые талантливо расскрывает профессор Светлана Галич: