Ежегодно в мире преждевременно рождается15 млн младенцев; 1.1 млн из них погибают. В современной медицине ведется поиск эффективных методов прогнозирования и предотвращения преждевременных родов.
Одним из лучших способов прогнозирования преждевременных родов является измерение длины шейки матки при трансвагинальном ультразвуковом исследовании.
Самым значимым фактором риска преждевременных родом является наличие преждевременных родов в анамнезе.
При укорочении шейки матки предпринимаются вмешательства для предотвращения преждевременных родов (назначение прогестерона, наложение шва на шейку матки, введение акушерского пессария) или ведется подготовка к преждевременным родам (назначение кортикостероидов).
Общество перинатальной медицины (Society for Maternal-Fetal Medicine) в 2016 году рекомендует всем беременным с одноплодной беременностью и преждевременными родами в анамнезе проводить этот скрининг.
Из скининга исключаются женщины с многоплодной беременностью, циркулярным швом на шейке метки, преждевременным излитием вод, предлежанием плаценты.
В зависимости от срока беременности и ситуации пороговое значение колеблется от 20 до 30 мм. Риск спонтанных преждевременных родов обратно пропорционален длине шейки матки.
«Золотым стандартом» измерения длины шейки матки является трансвагинальное УЗИ.
При проведении скрининга длина шейки матки должна оцениваться с 16 до 24 недель беременности. До 16 недель нижний сегмент матки не позволяет правильно оценить длину шейки матки. После 24 недель скрининг у бессимптомных женщин не проводится, т.к. срок 24 недели является верхним пределом для наложения циркляжа.
Рекомендуют проходить скрининг каждую1-2 недели с 16 до 24 недель беременности у женщин с одноплодной беременностью и преждевременными родами в анамнезе.
Частные ситуации:
- Должны ли женщины с леченной цервикальной дисплазией (без предшествующих преждевременных родов) проходить скрининг?
Нет достаточных доказательств. Большинство женщин, после лечения дисплазии имеют нормальную длину шейки матки во втором триместре беременности и преждевременные роды связаны у них не с шейкой матки, а с перенесенной дисплазией.
- Нужен ли скрининг после циркляжа (наложение циркулярного шва на шейку матки)?
Если прогрессирует укорочение длины шейки матки после циркляжа, особенно меньше 10 мм, то увеличивается риск преждевременных родов. Но никакие дополнительные мероприятия не могут препятствовать этому. Нет достаточных доказательств в пользу постцеркляжного исследования.
- Должны ли женщины с многоплодной беременностью подвергаться скринингу?
У женщин с многоплодной беременностью шейка короче и связана с повышенным риском преждевременных родов. В настоящее время проходят изучение различные вмешательства при короткой шейке матке при многоплодной беременности (прогестерон, пессарий), но они пока не показали своей клинической эффективности. По этой причине рутинный скрининг при многоплодной беременности в настоящее время не рекомендуется.
- Угрожающие преждевременные роды.
Измерение длины шейки матки может быть использовано у женщин с симптомами угрозы преждевременных родов.
Некоторые исследования указывают, что измерение длины шейки матки в сочетании с фетальным фибронектином улучшают прогнозирование риска преждевременных родов. Если шейка матки меньше 20 мм, то требуется лечение; если длина шейки матки 20-30 мм, то тактика определяется уровнем фетального фибронектина (если он положительный, то лечение показано, если отрицательный – то нет), если шейка матки больше 30 мм, то лечение не показано.
В выпуске журнала Obstetrics & Gynecology от октября 2016г. был опубликован документ с обновлением точки зрения Комитета Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG) по антенатальному назначению кортикостероидов.
Теперь введение бетаметазона рекомендуется и в сроке 34 недели 0 дней – 36 недель 6 дней гестации.
Введение кортикостероидов на поздних сроках беременности, но до достижения доношенности, ассоциируются с уменьшением потребности в респираторной поддержке, реанимационных мероприятиях непосредственно после рождения, частоты длительного нахождения в отделении интенсивной терапии новорожденных и с более низким риском респираторных осложнений, которые и требуют всех вышеперечисленных вмешательств.
Имеется много исследований, продемонстрировавших убедительную ассоциацию между антенатальным введением кортикостероидов и более низким риском развития и меньшей тяжестью респираторного дистресс-синдрома плода, более низкой частотой внутричерепных кровоизлияний, некротизирующего энтероколита и смертности.
Тем не менее, у новорожденных, которые внутриутробно подверглись воздействию бетаметазона, более часто встречается гипогликемия, поэтому в опубликованных в апреле методических указаниях в этих случаях рекомендуется мониторинг гликемии у новорожденного (с этим согласна и Американская педиатрическая академия).
Врачам не следует предлагать женщинам кортикостероидную терапию в случаях внутриутробной инфекции, а также назначать токолитики с целью выигрыша времени для введения этих препаратов. Многократное плановое введение кортикостероидов ассоциируется с низкой массой тела плода при рождении и, поэтому, не рекомендуется.
Краткое изложение текущих рекомендаций ACOG:
- Рекомендуется однократное проведение курса кортикостероидной терапии с 24 недель 0 дней до 33 недель 6 дней, в том числе у женщин с дородовым разрывом плодных оболочек и/или многоплодной беременностью, и, возможно, учитывая решение семьи, начиная с 23 недель 0 дней, если имеется риск родов в течение 7 дней.
- Рекомендуется однократное проведение курса кортикостероидной терапии с 34 недель 0 дней до 36 недель 6 дней при риске преждевременных родов в течение ближайших 7 дней, у женщин, которые ранее не получали кортикостероиды.
- Рекомендуется однократный повторный курс кортикостероидов определенным женщинам на сроке менее 34 недель 0 дней при риске начала родов в течение ближайших 7 дней, если предыдущий курс был проведен более, чем 14 дней назад, а в некоторых случаях уже через 7 дней после предыдущей дозы.
В заключение авторы документа пишут, что, поскольку полезное действие кортикостероидов достигает своего максимума в течение недели, очень важно продолжать развивать стратегии, обеспечивающие своевременное введение кортикостероидов женщинам с риском начала преждевременных родов в ближайшие 7 дней и, наоборот, избегать ненужного введения кортикостероидов женщинам с низким риском.