ПРИЧИНЫ ГЕСТАЦИОННОГО ДИАБЕТА, КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

В последние годы отмечается увеличение числа беременных с гестационным сахарным диабетом.

Одной из причин является увеличение количества женщин с избыточной массой тела и ожирением. Патогенез развития гестационного диабета:

Во время беременности плацента вырабатывает контринсулярные гормоны (гормоны, снижающие активность инсулина), это и приводит к развитию диабета беременных, если уже была инсулинорезистентность.

Как мы определяем наличие избыточной массы тела или ожирения?

Нужно определить индекс массы тела. Этот показатель легко рассчитать по формуле: масса тела(в кг)/рост(в метрах)2

Например: масса 70 кг, рост 164. Расчет:  70:(1.64*1.64)=26.0

Оценка результата:

Риск развития сахарного диабета у беременных с избыточным весом, по сравнению с нормальным весом:

  • при ИМТ 25.0-29.9 увеличивается в 2 раза
  • при ИМТ 30.0-39.9 увеличивается в 3.5 раза
  • при ИМТ 40.0 и больше, увеличивается в 8.5 раз

Другой причиной, влияющей на частоту гестационного сахарного диабета, является изменение подходов к диагностике сахарного диабета во время беременности. В настоящее время накоплено достаточно данных, подтверждающих связь между уровнем глюкозы в крови у беременных и исходами беременности. При повышении уровня глюкозы у мамы, происходит избыточное поступление глюкозы к плоду. В ответ на повышенное поступление глюкозы, поджелудочная железа ребенка начинает вырабатывать больше инсулина. Инсулин повышает потребление глюкозы организмом ребенка, и ребенок набирает избыточный вес. Повышается риск травм во время родов, развития гипогликемии (сниженного уровня глюкозы в крови) у ребенка в первые дни жизни. Нормогликемия на протяжении всей беременности снижает риск осложнений и для беременной и для плода.

Решающими были результаты исследования HAPO, в котором было показано, что даже незначительное повышение гликемии во время беременности оказывает влияние на плод и течение беременности. Это исследование позволило определить уровень глюкозы у матери, при котором у ребенка не будет повышенной выработки инсулина и риск крупного веса невысокий. Этот уровень глюкозы – до 5.1 ммоль/л натощак. Именно благодаря этому исследованию нормы гликемии при беременности отличаются от норм вне беременности.

В исследование уровень глюкозы измеряли натощак, через 1 час и через 2 часа после нагрузки. Для установки диагноза гестационного диабета достаточно наличие повышенного уровня глюкозы хотя бы в одной точке. В исследовании HAPO распространенность гестационного сахарного диабета составила 17,8%.

Ниже привожу критерии диагностики сахарного диабета.

Таблица 1. Критерии диагностики гестационного сахарного диабета (венозная плазма)

Время исследования Срок беременности Значение Единицы
Натощак любой ≥ 5,1 Ммоль/л
ТТГ 24-28 недель
0 мин ≥5,1, но < 7,0 Ммоль/л
60 мин ≥10,0 Ммоль/л
120 мин ≥8,5 Ммоль/л

Таблица 2. Критерии диагностики «манифестного» впервые выявленного сахарного диабета во время беременности

Показатель Значение
Глюкоза венозной плазмы ≥ 7 ммоль/л
Гликированный гемоглобин ≥ 6,5%
Глюкоза венозной плазмы в любое время суток вне зависимости от приема пищи ≥ 11,1 ммоль/л

Необходимо заметить, что гипергликемия (повышенный уровень глюкозы в крови) не единственный фактор, влияющий на развитие макросомии (крупного веса у плода). Важным фактором риска макросомии является, например, ожирение. Поэтому снижение уровня гликемии не позволяет полностью снизить риски родовых травм, связанных с крупным плодом, однако ожирение до беременности является немодифицируемым фактором, а гипергликемия модифицируемым.

По данным Ryan E. лечение 1702 беременных с гестационным сахарным диабетом приведет к предупреждению 140 случаев макросомии, 21 случая вывиха плеча и 16 случаев других родовых травм.

Для лечения гестационного сахарного диабета в большинстве случаев требуется изменение образа жизни, то есть соблюдение диеты и физические нагрузки. Известно, что высокая физическая активность до беременности снижает риск развития гестационного сахарного диабета в два раза. Физические нагрузки на ранних сроках беременности также снижают риск гестационного сахарного диабета, но значительно меньше. Во время беременности рекомендуется физическая активность легкой и средней интенсивности минимум 150 мин в неделю, что подтвердило свою эффективность для профилактики сахарного диабета.

В случае отсутствия целевых значений гликемии (уровня глюкозы крови) у беременных гестационным сахарным диабетом на фоне диеты и физических нагрузок показано назначение инсулинотерапии.

ПРОФИЛАКТИКА И ВЫЯВЛЕНИЕ ГЕСТАЦИОННОГО ДИАБЕТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Первое:

При подготовке к беременности стараемся нормализовать массу тела и добиваемся достаточной физической активности.

Второе:

При первом визите во время беременности врач рассчитает ИМТ и оценит факторы риска гестационного сахарного диабета.

Факторы риска гестационного сахарного диабета:

  • сахарный диабет у родственников первой степени
  • ожирение
  • многоводие
  • гестационный диабет при предыдущей беременности
  • крупный плод при предыдущей беременности (масса более 4кг)
  • мертворождения

При отсутствии факторов риска тест толерантности к глюкозе сдают в сроке беременности 24-28 недель.

При наличии факторов риска тест толерантности к глюкозе сдают сразу после первого визита, в случае нормального результата – повторяют в сроке 24-28 недель.

Третье:

Правила проведения ТТГ:

  • Тест толерантности к глюкозе проводят в утренние часы после 8-часового воздержания от приема пищи
  • Не проводится во время острых заболеваний, травм или оперативных вмешательств
  • Уровень гликемии определяют в плазме венозной крови лабораторным методом (не с помощью экспресс-анализатора!)
  • После забора крови натощак беременная выпивает в течение 3-5 минут 75 г глюкозы, растворенных в 300 мл воды (можно добавить сок свежего лимона)
  • Повторный забор крови производят через 2 часа
  • На протяжении этого времени беременная должна находится в состоянии покоя, ей разрешается пить негазированную воду, НЕ РАЗРЕШАЕТСЯ ЕСТЬ И КУРИТЬ

Четвертое:

При повышенном уровне глюкозы в крови в большинстве случаев требуется диета и коррекция физических нагрузок. В некоторых случаях требуется инсулинотерапия.

Крупный плод и родовой травматизм – это следствие незначительного повышения уровня глюкозы в крови. При манифестном сахарном диабете развиваются более серьезные проблемы, но это материал для отдельной статьи.