Выделения из влагалища – вторая по частоте причина, когда женщина вынуждена обратиться к гинекологу. В британских рекомендациях 2016 года отражены этапы диагностики этих состояний. Есть отличия от диагностических подходов, традиционных для стран постсоветского пространства.
Выделения из влагалища могут быть обусловлены:
- Дисбиотическими процессами влагалища:
-бактериальный вагиноз
-кандидозный вульвовагинит
- Воспалением во влагалище (неспецифическим вагинитом)
- Половыми инфекциями:
-хламидийная
-гонококковая
-трихомонадная
-герпетическая
- Неинфекционными причинами:
-инородные тела во влагалище (тампоны, презервативы)
-полип, эктропион шейки матки
-опухоли вульвы, влагалища, шейки матки и эндометрия
-атрофический вагинит (у женщин в постменопаузе)
-аллергические реакции на вагинальные дезодоранты, смазки, дезинфицирующие средства
Самыми частыми причинами влагалищных выделений (70% случаев) являются три: кандидозный вагинит, бактериальный вагиноз, трихомонадная инфекция.
В 2016 году NHS выпущены рекомендации «Обследование и ведение женщин с вагинальными выделениями».
Алгоритм диагностики включает три этапа:
- Сбор жалоб и анамнеза
- Физикальный осмотр
- Лабораторная диагностика
- Анкетирование
Характер выделений: цвет, консистенция, объем, запах.
Симптомы, сопровождающие аномальные выделения: дискомфорт, раздражение в области вульвы, зуд вульвы, аномальные кровотечения (посткоитальные, межменструальные), тазовая боль, болезненность при половых контактах, частое или болезненное мочеиспускание, эрозии или язвы на половых органах.
О половой жизни: дата последнего сексуального контакта, сексуальная ориентация, общее количество половых партнеров за последние 6 месяцев, использование презервативов.
Анамнез: сопутствующие заболевания, в том числе иммуносупрессивные состояния, влагалищные спринцевания, излишняя гигиена половых органов, менструальный и гинекологический анамнез, предшествующие кожные заболевания.
Использование лекарственных средств: текущее применение лекарственных препаратов, недавняя антибиотикотерапия, попытки самостоятельного лечения выделений.
- Физикальный осмотр
Осмотр вульвы на предмет эритемы, отека, трещин, дерматозов, язв.
Осмотр в зеркалах: стенки влагалища, шейка матки, наличие инородных тел, характер выделений.
Бимануальное исследование: исключение ВЗОМТ, другие заболевания верхних отделов генитального тракта.
- Лабораторное исследование
Первый сценарий (полное обследование):
Кому показан:
- Высокий риск ЗППП: при наличии одного из условий – возраст до 25 лет, новый сексуальный партнер в течение последних 3 месяцев или более двух партнеров за 6 месяцев, неиспользование презервативов, симптомы ЗППП у пациентки или ее партнера
- Симптомы заболеваний верхнего отдела генитального тракта
- Кровянистые выделения
- Неясные симптомы
- Беременные
- Послеродовый период
Перечень обследований:
- Измерение рН влагалищного отделяемого
- Выявление возбудителей трех инфекций методом амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) – гонококковой, трихомонадной, хламидийной
- Обследование на герпетическую инфекцию
- Обследование на ВИЧ и сифилис
- При необходимости – анализ мочи, бактериоскопическое исследование вагинального отделяемого, β-ХГЧ
Наиболее важна оценка рН влагалищного отделяемого. Она может быть полезна уже на первом этапе. При рН менее 4.5 предполагают вагинальный кандидоз, при рН более 4.5 предполагают бактериальный вагиноз или трихомонадную инфекцию.
Микроскопией мазка в соответствии с британскими рекомендациями можно пренебречь. Проводить ее рекомендуют только в следующих ситуациях: при подготовке и во время беременности, при послеродовой инфекции, до и после гинекологического оперативного вмешательства, при стойких или повторяющихся симптомах (четыре и более эпизода в течение 1 года), при симптомах, нехарактерных для кандидозного вульвовагинита или бактериального вагиноза.
Второй сценарий (упрощенный)
Кому показан:
- Отсутствие сексуальной жизни
- Низкий риск ЗППП
- Отсутствие условий для отнесения больной к группе, пациенткам которой необходимо тщательное обследование
Тактика обследования:
- Только определение рН влагалищной жидкости: если показатель выше 4.5, у пациентки предполагают бактериальный вагиноз, менее 4.5 – кандидозный вульвовагинит. После этого сразу назначают соответствующее лечение.