В 2017 году вышло руководство Королевского колледжа акушеров-гинекологов по ведению предменструального синдрома. Это второе издание руководства. Первое было опубликовано в 2007 году. Доказательная база основана на публикациях с 2005 года по март 2014 года.
Распространенность ПМС
У 4 из 10 женщин имеются симптомы ПМС, а у 5-8% из них он имеет тяжелое течение.
Причины ПМС
Этиология ПМС остается неясной, но она связана с овариальным гормональным циклом. Это подтверждается отсутствием ПМС до периода полового созревания, при беременности и в менопаузе.
В настоящее время существуют две теории возникновения ПМС. Первая – женщины имеют повышенную чувствительность к прогестерону и прогестинам. Согласно второй, в возникновении симптомов отводится роль нейротрансмиттерам: серотонину и ГАМК.
Клинические проявления ПМС
ПМС охватывает широкий спектр психологических симптомов, таких как депрессия, беспокойство, раздражительность, снижение уверенности в себеи перепады настроения. Есть также соматические симптомы, обычно отечность и масталгия. Симптомы предменструальных нарушений неспецифические и повторяются в овуляторных циклах. Они присутствуют во вторую фазу, уменьшаются с началом менструации, после менструации следует бессимптомная неделя.Нет ограничений по типу и количеству симптомов, но у некоторых преобладают психологические, соматические или смешанные симптомы.При этом симптомы ПМС отличаются от физиологических изменений в лютеиновую фазу тем, что вызывают значительное ухудшение состояния женщины и влияют на её повседневную деятельность, образование, работу и межличностные отношения.
Классификация ПМС
Основным предменструальным расстройством является наиболее часто встречающийся общепризнанный тип ПМС.Существуют также варианты предменструальных нарушений, которые не соответствуют типичным проявлениям ПМС. Они называются вариантными предменструальными нарушениями и бывают четырех типов:
- Предменструальное обострение основного заболевания, такого как диабет, депрессия, астма или мигрень.
- Неовуляторный ПМС. Симптомы возникают при ановуляторных циклах. Неизвестно почему это происходит, но считается, что фолликулярная активность яичника может давать симптомы.
- Прогестерон-индуцированные нарушения, вызванные экзогенным введением прогестерона в составе ЗГТ или КОК. Чисто прогестиновые контрацептивы могут вызывать симптомы, но поскольку они не цикличны, они не включены в вариантные предменструальные нарушения и считаются побочными эффектами непрерывной прогестероновой терапии.
- ПМС с отсутствующими менструациями. Включает женщин с функционирующими яичниками, но отсутствующими менструациями из-за гистерэктомии, аблации эндометрия, применении ЛНГ-ВМС.
Как диагностируется ПМС?
Диагноз ПМС устанавливается после регистрации симптомов с помощью дневника симптомов (Daily Record of Severity of Problems) на протяжении двух последовательных менструальных циклов. Ретроспективная оценка симптомов является ненадежной. Лечение должно быть назначено только после окончания регистрации симптомов в дневнике на протяжении полных двух менструальных циклов.
В сомнительных случаях для дифференциальной диагностики используются агонисты ГнРГ на протяжении 3 месяцев. Исчезновение симптомов при блокировании функции яичников подтверждает диагноз ПМС.
Какие специалисты оказывают медицинскую помощь женщинам с ПМС?
На начальном этапе медицинскую помощь может оказывать врач общей практики.
Если простые мероприятия (КОК, витамин В6, ингибиторы обратного захвата серотонина) оказались неэффективными, то необходимо лечение у гинеколога.
Женщины с тяжелым течением ПМС должны быть под наблюдением многопрофильной команды, включающей врача общей практики, общего гинеколога или гинеколога, специализирующегося на ПМС, специалиста по психическому здоровью (психиатр, клинический психолог или консультант), диетолог.
ЛЕЧЕНИЕ ПМС
Должен быть использован интегрированный комплексный подход.
При тяжелом ПМС следует использовать когнитивную поведенческую терапию и другие методы психологического консультирования.
Методы нетрадиционной терапии в лечении ПМС
Получены убедительные доказательства в поддержку использования некоторых дополнительных лекарств. Это особенно важно для женщин, у которых гормональная терапия противопоказана. Показали свою эффективность Vitex agnus castus L ., кальций.
Гормональная терапия ПМС
- Комбинированные оральные контрацептивы:
Выбор препарата: При лечении женщин с ПМС препаратами первой линии следует рассматривать дроспиренонсодержащие КОК. Исследования не продемонстрировали никакой пользы при лечении комбинированными контрацептивами, содержащими прогестины второго поколения (левоноргестрел или норэтистерон), так как эти препараты вызывают ПМС-подобные симптомы.
Какой более оптимальный режим приёма КОК: непрерывный, гибкий или циклический? Рекомендуется принимать КОК в непрерывном режиме. Исследования показали большую эффективность при лечении ПМС КОК, содержащим 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона, если он использовался в непрерывном режиме по сравнению с режимом 21+7.
- Эстрадиол
Наиболее оптимальный способ введения препарата: Трансдермальные формы эстрадиола в сочетании с циклическим применением прогестерона эффективны при лечении симптомов ПМС, так как способны подавлять овуляцию. Исследованию подвергались импланты со 100 мг эстрадиола и пластыри 100 мкг 2 раза в неделю. В отношении гелей исследования не проводились.
Рекомендации по контрацепции при лечении: Хотя указанные дозы эстрадиола достаточны для подавления овуляции, они не могут быть использованы, как надежная контрацепция. Поэтому следует использовать дополнительные контрацептивы (барьерная контрацепция, ВМС).
Защита эндометрия: Следует также подумать о защите эндометрия.Непрерывное использование эстрадиола требует добавления циклического прогестерона (10-12 дней /цикл) или ЛНГ-ВМС, чтобы избежать гиперплазии эндометрия у женщин, у которых есть матка. Исследования показывают, что применение пластырей со 100 мг эстрадиолав течение восьми циклов с низкой дозой циклического норэтистеронаацетата (1 мг, 10 дней/цикл) показало преимущество по сравнению с плацебо, с дальнейшим улучшением при 6-ти месячном продлении.Внутриматочное введение прогестагена может предотвратить системную абсорбцию и, следовательно, минимизировать прогестагенные эффекты. Микронизированный пероральный прогестерон (100 или 200 мг) имеет меньше андрогенных и нежелательных побочных эффектовпо сравнению с прогестагенами, такими как норэтистерон и левоноргестрел. Прогестерон может действовать как диуретик и анксиолитик и, теоретически, может также облегчить симптомы ПМС, хотя в настоящее время это мало доказано.Микронизированный прогестерон лучше переносится при влагалищном применении, когда избегается первичное прохождение через печень. При влагалищном применении предотвращается образование психоактивных метаболитов, таких как аллопрегнанолон.
Какие режимы наиболее оптимальны для профилактики гиперплазии эндометрия? Оптимальный режим для профилактики гиперплазии эндометрия: трансдермальный эстрадиол, циклический режим орального или вагинального прогестерона по 10-12 дней или ЛНГ-ВМС 52 мг.
Для снижения выраженности прогестеронового эффекта необходимо использовать следующие дозы: микронизированный прогестерон 100 мг или норэтистерон 2.5 мг с 17 по 28 день каждого календарного месяца. При появлении подозрения на гиперплазию эндометрия, должно быть проведено соответствующее лечение.
Как можно избежать рецидива симптомов ПМС во время терапии эстрогенами с использованием прогестероновой защиты? При использовании трансдермального эстрогена для лечения женщин с ПМС, необходимо использовать минимально возможную дозу прогестерона или прогестагена для защиты эндометрия, чтобы минимизировать прогестероновые побочные эффекты.Женщинам следует сообщать, что низкий уровень левоноргестрела, высвобождаемый при использовании ЛНГ-ВМС 52 мг, может первоначально вызывать побочные эффекты типа ПМС (а также кровянистые выделения). В редких случаях ЛНГ-ВМС должна быть удалена из-за сохраняющихся неблагоприятных эффектов. Микронизированный прогестерон теоретически реже вызывает ПМС-подобные симптомы, и поэтому его следует рассматривать в качестве первой линии для прогестероновой защиты эндометрия.
Предостережения. При лечении ПМС препаратами эстрадиола, женщин следует информировать о недостаточных данных по длительному воздействию эстрадиола на эндометрий и молочные железы. На сегодняшний день недостаточно данных, чтобы сказать, существует ли риск развития злокачественных заболеваний при использовании трандермального эстрадиола и циклического прогестерона или ЛНГ-ВМС.
Как долго можно использовать безопасно эстрадиол и каковы риски рецидива ПМС? Из-за неопределенности долгосрочных эффектов подход к лечению должен быть индивидуальным, учитывая риски и преимущества.Лечение ПМС требуется, пока функционируют яичники. При прекращении лечения симптомы могут возобновиться. Поэтому следует рассматривать длительное лечение.
- Даназол.
Лечение низкими дозами даназола (200 мг 2 раза в день) в лютеиновую фазу эффективно для лечения симптомов, связанных с молочными железами, но имеется риск потенциально необратимых симптомов вирилизации. При лечении даназолом следует использовать надежную контрацепцию, так как существует потенциальное вирилизирующее действие на плоды женского пола.
- Агонисты ГнРГ.
Препараты этой группы высокоэффективны для лечения тяжелых форм ПМС. Агонисты ГнРГ являются препаратами резерва и должны использоваться только для лечения тяжелых форм ПМС или для проведения дифференциальной диагностики в сложных случаях.
Агонисты ГнРГ подавляют стероидогенез в яичниках и эффективно снимают симптомы ПМС, но они снижают плотность костной ткани, поэтому должны использоваться только при тяжелых формах ПМС.
Если терапия ПМС агонистами ГнРГ не дает эффекта, это ставит под сомнение диагноз ПМС.
При лечении ПМС агонистами ГнРГ более 6 месяцев, следует применять возвратную ЗГТ. С этой целью рекомендуется использовать непрерывную комбинированную ЗГТ или тиболон. Эти препараты позволяют минимизировать развитие ПМС-подобных симптомов. Они уменьшают симптомы эстрогендефицита и препятсвуют потерю минеральной плотности костей. При этом – положительные эффекты агонистов ГнРГ не убирают. Женщинам следует предоставить общие рекомендации относительно влияния физических нагрузок, диеты и курения на минеральную плотность костей. Сниженный или избыточный ИМТ повышает частоту переломов. Физические упражнения 30 минут в день способны улучшить минеральную плотность костей. При длительной терапии женщины должны ежегодно проходить измерение плотности костной ткани (в идеале – двухэнергетическая рентгеновская абсорбция). При значительном снижении минеральной плотности костной ткани терапию агонистами ГнРГ следует прекратить.
В случае неясного диагноза после 2 месяцев ведения дневника симптомов, агонисты ГнРГ могут использоваться с целью подтверждения или исключения диагноза.
- Прогестерон и прогестины.
Какова роль прогестерона и прогестагенов при лечении ПМС?
Имеются хорошие доказательства того, что лечение ПМС прогестероном или прогестинами не является приемлемым.
Нет доказательств того, что ЛНГ-ВМС 52 мг уменьшает симптомы ПМС.
Роль прогестагенов при терапии ПМС — защита эндометрия при лечении эстрогенами.
Негормональная терапия ПМС
- Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
СИОЗС следует рассматривать как препараты первой линии при лечении тяжелых форм ПМС.Препараты могут быть использованы в лютеиновую фазу или в непрерывном режиме. Не было существенной разницы при применении препаратов в циклическом или непрерывном режиме. СИОЗС эффективны для купирования психических и физических симптомов. Механизм действия этих препаратов при ПМС неизвестен. Но исследования показали эффективность таких препаратов: флуоксетин, пароксетин, сертралин, эсциталопрам и циталопрам.Пациенты, принимающие СИОЗС, должны быть предупреждены о побочных эффектах препаратов: тошнота, бессонница, сонливость, усталость и снижение либидо. Исследования показали хорошую переносимость и эффективность циталопрама и серталина.
Женщины должны быть информированы, как безопасно отменить СИОЗС. При использовании СИОЗС в лютеиновую фазу, их можно отменить в любое время. При использовании СИОЗС в непрерывном режиме, их следует отменять постепенно, в течении нескольких недель, чтобы избежать возникновение симптомов отмены (желудочно-кишечные расстройства, головная боль, беспокойство, головокружение, парестезия, нарушения сна, усталость, гриппоподобные симптомы и потливость).
Эффективность СИОЗС может быть повышена, а побочные эффекты уменьшены при использовании препаратов в лютеиновую фазу и использовании последних поколений препаратов.
Консультирование женщин принимающих СИОЗС, планирующих беременность и на ранних сроках беременности:
Женщины, принимающие СИОЗС должны получать надежную контрацепцию. При планировании и на ранних сроках беременности СИОЗС должны быть отменены. При наступлении беременности симптомы ПМС уменьшаются. Женщины с ПМС, которые забеременели при приеме СИОЗС, должны быть информированы о возможных пороках развития. Такая вероятность существует, но она незначительно выше, чем в общей популяции.
- Диуретики.
Исследования показали эффективность применения 100 мг спиронолактона для лечения физических симптомов ПМС и улучшения настроения.
Хирургическое лечение ПМС.
При тяжелых формах ПМС показали свою эффективность гистерэктомия и двусторонняя оофорэктомия. Двусторонняя овариэктомия (без удаления матки) потребует использования прогестерона, как части любого последующего режима ЗГТ, и это сопряжено с риском повторного появления симптомов, подобных ПМС (предменструальное расстройство, вызванное прогестагеном). Гистерэктомия позволяет в дальнейшем использовать эстрогенотерапию без применения прогестерона. Аблация эндометрия или гистерэктомия с сохранением яичников не рекомендуется.
Хирургическое лечение может быть применено, если требуется длительное лечение агонистами ГнРГ или операция показана по другому гинекологическому заболеванию.
Хирургическое лечение не следует рассматривать, если до этого не применялись агонисты ГнРГ. Особенно это важно, если выполнение операции будет проведено в возрасте до 45 лет или если показанием к операции будет только ПМС.
Женщинам после хирургического лечения ПМС следует рекомендовать ЗГТ, особенно если они моложе 45 лет. Следует также рассмотреть необходимость заместительной терапии тестостероном, так как в яичниках производится 50% тестостерона и его недостаток может приводить к тяжелому снижению либидо.
Заключение.
- 100% женщин для установления диагноза должны вести 2 менструальных цикла дневники с симптомами.
- 100% женщин не должны получать монотерапию прогестероном.
- 100% женщин перед применением хирургического лечения ПМС должны получить лечение агонистами ГнРГ.