Гиперандрогения

Национальный консенсус по ведению пациенток с гиперандрогенией (Украина-2016)

Гиперандрогения – наиболее частая эндокринопатия у женщин (встречается у 10-20%).

Приводит к:

  • Дерматопатиям (гирсутизм, акне, алопеция)
  • Нарушению репродуктивной функции (при ГА: в 50-70% случаев-нарушение менструального цикла, в 60-74% — бесплодие, в 21-32% -невынашивание беременности)
  • Осложнениям беременности (гестационный диабет, преждевременные роды, преэклампсия)
  • Метаболическим нарушениям (сахарный диабет II типа, сердечно-сосудистые заболевания, повышение риска рака эндометрия)

Понятие «гиперандрогения» является обобщенным, включает в себя различные патологические состояния, но схожие клинические проявления.

СПКЯ:

Большинство ведущих научных гинекологических сообществ рекомендуют использовать Роттердамские критерии СПКЯ.

Рабочая группа экспертов национального здоровья США рекомендует выделять 4 фенотипа СПКЯ:

  • Фенотип A (классический): гиперандрогения+ановуляция+поликистозные яичники
  • Фенотип B (неполный классический): гиперандрогения+ановуляция
  • Фенотип C (овуляторный): гиперандрогения+поликистозные яичники
  • Фенотип D (неандрогенный): ановуляция+поликистозные яичники

Диагностика:

  1. Анамнез
  2. Физикальное обследование:
  • Антропометрические данные (ИМТ, окружность талии, окружность бедер)
  • Выраженность гирсутизма по шкале Ферримана-Галлвея
  • Выраженность акне
  • Наличие черного акантоза
  1. Лабораторная диагностика:
  • Общество по гиперандрогении и СПКЯ (AE-PCOS Society) и Эндокринное общество (Endocrine Society) рекомендуют определение свободного тестостерона методом жидкостной хроматографии – масс-спектрометрии
  • Европейское общество эндокринологов (ESS) рекомендуют определять индекс свободного тестостерона и андростендион.
  • Рекомендации Американского дерматологического общества (American Society of Dermatology) 2016г.: рутинная оценка уровня гормонов у большинства пациенток с акне не обязательна. Но определение уровня гормонов следует провести, если есть другие проявления уровня гиперандрогении: гирсутизм, нарушение цикла.
  • В рекомендациях ESSсказано, что соотношение ЛГ/ФСГ не является диагностическим критерием СПКЯ. Соотношение ЛГ/ФСГ больше 2.5 встречается у 70 % пациенток с СПКЯ.
  • Повышенный уровень антимюллерова гормона (>4.5 нг/мл) может быть полезным, если нельзя провести качественную ультразвуковую оценку морфологии яичников.
  1. Дифференциальная диагностика:
  • Гипотиреоз (определяем ТТГ, fТ4)
  • Гиперпролактинемия (определяем уровень и молекулярные формы пролактина)
  • Неклассическая форма дисфункции коры надпочечников (повышение уровня 17-ОН-прогестерона в фолликулярную фазу: если его уровень выше 8 нг/мл, то в диагнозе нет сомнений, если 2.5-8 нг/мл, то следует провести пробу с АКТГ)
  • Гиперпродукция андрогенов надпочечниками — повышенный уровень дегидроэпиандростерона сульфата. При повышении ДГЭА-С в несколько раз, следует исключить опухоль надпочечников. При определении ДГЭА-С на границе референтных значений, нужно провести дексаметазоновую пробу. Малая дексаметазоновая проба позволяет выявить экзогенный гиперкортицизм. Большая дексаметазоновая проба позволяет отличить синдром и болезнь Иценко-Кушинга.
  • При наличии гирсутного синдрома и при условии нормальных значений вышеуказанных показателей, определяют уровень дегидротестостерона (с целью оценки активности 5α-редуктазы).
  • Перед проведением оценки уровня гормонов, женщинам, принимающим КОК, следует отменить препарат как минимум на 1 месяц.
  1. Оценка углеводного обмена
  • Двухчасовый тест толерантности к глюкозе с 75 г глюкозы (не реже 1 раза за 2 года)
  • Если нет возможности выполнить ТТГ, то определить уровень гликозилированного гемоглобина
  • Непрямую оценку инсулинорезистентности проводят с помощью индекса HOMA-IR
  1. Критерии диагностики нарушения овуляции:
  • Длительность цикла меньше 24 дней и больше 38 дней
  • При сохраненном МЦ следует определить уровень прогестерона на 20-24 день цикла. Если уровень прогестерона меньше 3-4 нг/мл, то цикл считается ановуляторным. Хроническое нарушение овуляции – отсутствие овуляции в 2-х циклах из 3-х подряд.
  1. Диагностические критерии СПКЯ:

Роттердамские критерии (2003г.): СПКЯ диагностируется при наличии 2 критериев из 3, при исключении других причин, которые могут давать подобную клиническую картину

  • Избыточная активность или секреция андрогенов (клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении)
  • Олиго-/ановуляция
  • Поликистозные яичники по данным УЗИ органов малого таза

У подростков СПКЯ диагностируют на основании клинических и биохимических признаков гиперандрогении в сочетании с хронической олигоменореей. Наличия ановуляторных циклов и структурных изменений яичников недостаточно для установления диагноза у молодых девушек, т.к. эти симптомы могут быть физиологическими.

  1. Инструментальные методы исследования:
  • УЗИ для оценки морфологии яичников требуется проводить в ранней фолликулиновой фазе, установлены жесткие критерии:

Визуализация не менее 12 фолликулов диаметром 2-9 мм хотя бы в одном яичнике и/или

Объем хотя бы одного яичника 10 см3 при отсутствии доминантного фолликула диаметром более 10 мм.

  • При подозрении на гиперандрогению опухолевого генеза проводится МРТ органов малого таза
  • По показаниям проводится краниография или МРТ головы
  • По показаниям проводится КТ и МРТ надпочечников
  • Электроэнцефалография (при назначении смежных специалистов)