Недостаточность лютеиновой фазы является причиной бесплодия и невынашивания беременности.
Причины НЛФ у женщин репродуктивного возраста многообразны:
- недостаточное питание
- ожирение
- чрезмерные физические нагрузки
- стресс
- возраст
- СПКЯ
- эндометриоз
- дисфункция коры надпочечников
- заболевания щитовидной железы
- гиперпролактинемия
- сахарный диабет
- трансплантацией почки
- использованием ВРТ
- послеродовый период
Отмечается неблагоприятное воздействие на органы репродуктивной системы ряда лекарственных средств, радиации, алкоголя, курения, употребления наркотиков. Кроме того, НЛФ может иметь идиопатический характер.
В приказе МЗ Украины от 03.11.2008 № 624 относительно данной клинической проблемы есть следующие рекомендации.
Диагностика недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла:
- определение соотношения уровня прогестерона в 1-ю и 2-ю фазу менструального цикла (менее чем в 10 раз);
- определение реологических свойств цервикальной слизи (неадекватно высокий цервикальный индекс по шкале Маricі);
- определение динамики синдрома «зрачка» (закрытие цервикального канала после 21-го дня цикла);
- гиполютеиновый тип мазка по данным гормональной кольпоцитологии (сохраняется высокий кариопикнотический индекс при снижении эозинофильного индекса);
- определение разницы базальной температуры (разница между наименьшим значением в 1-ю фазу и наибольшим — во 2-ю фазу должна составлять более 0,4 °С);
- двукратное гистологическое исследование пайпель-биоптатов эндометрия на 22–24-й день цикла (трехдневное отставание эндометрия от фазы цикла).
В 2015 году Практический комитет Американского общества репродуктивной медицины (American Society for Reproduction Medicine) опубликовал свое мнение относительно клинической значимости, принципов диагностикики и лечения НЛФ «Клиническая значимость недостаточности лютеиновой фазы: мнение комитета».
Диагностические тесты, предлагаемые для установления диагноза НЛФ, базируются на следующих физиологических особенностях:
- длительность нормальной лютеиновой фазы — 12–14 дней;
- пиковый уровень прогестерона при отсутствии оплодотворения яйцеклетки — на 6–8-й день после овуляции;
- секреция прогестерона происходит в пульсирующем режиме;
- изменения эндометрия являются результатом воздействия эстрогенов в фолликулярную фазу и эстрогена и прогестерона в лютеиновую;
- в случаях оплодотворения секреция прогестерона происходит в желтом теле и зависит от уровня секреции ХГЧ;
- недостаточный уровень ХГЧ приводит к недостаточной стимуляции секреции прогестерона желтым телом и низким уровням данного гормона.
Различные методы сейчас рассматриваются для диагностики НЛФ, большинство из них — это лабораторная диагностика:
- определение базальной температуры;
- уровня ЛГ в моче;
- уровня прогестерона в крови;
- биопсия эндометрия с патогистологическим исследованием.
Определение базальной температуры предлагается специалистами Американского общества репродуктивной медицины рассматривать сегодня больше как исторический критерий, учитывая все сложности точности оценки и удобства для пациента.
В отношении определения уровня ЛГ в моче: выявление пика секреции (овуляции) с последующим определением длительности лютеиновой фазы. При длительности лютеиновой фазы 11–13 дней подтверждается нормальный менструальный цикл, 8 дней и менее — подтверждение короткой лютеиновой фазы. Однако, как отмечается в документе, короткая лютеиновая фаза может наблюдаться и у здоровых женщин.
Одним из самых распространенных методов, используемых для установления диагноза НЛФ, является определение прогестерона в крови. Однако необходимо учитывать, что секреция прогестерона происходит в импульсном режиме, отражая секрецию ЛГ, и в течение 90 минут может быть 8-кратное изменение его уровня. Кроме того, уровень синтеза прогестерона может значительно колебаться в различных менструальных циклах. Это определяет все сложности интерпретации однократного определения уровня прогестерона в крови для установления диагноза НЛФ.
Другим немаловажным фактором является определение дня исследования данного гормона: при отсутствии беременности пик уровня отмечается на 6–8-й день после овуляции. Именно это делает необходимым строгое определение дня овуляции, и оценка уровня ЛГ в моче может быть рекомендована, однако результаты исследований показывают возможные ложноположительные результаты данного теста овуляции, что требуется учитывать при их интерпретации.
Выявление нарушений созревания эндометрия сегодня традиционно рассматривается как один из золотых стандартов диагностики НЛФ. Теоретически, нарушение нормального синтеза гормонов в лютеиновой фазе должно приводить к нарушению процессов имплантации и раннего развития беременности. При исследовании материала эндометрия ориентируются на микроскопические признаки изменений эндометрия, характерных для лютеиновой фазы. Однако проспективные рандомизированные клинические исследования показали, что данное исследование имеет ограничения в определении недостаточности лютеиновой фазы. В двух рандомизированных исследованиях эндометрия у здоровых, регулярно менструирующих женщин с нормальной фертильностью нарушения в эндометрии отмечались в 25 % циклов, и вариабельность этих изменений от цикла к циклу была высокой. Целый ряд других исследований также показал ограничения данного метода в диагностике НЛФ.