Синдром поликистозных яичников

Если акушер-гинеколог видит у себя на приеме женщину с жалобами на частые задержки менструаций, с проявлениями избыточной выработки мужских половых гормонов, лишним весом, он заподозрит у нее синдром поликистозных яичников.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — один из наиболее частых эндокринных синдромов:

  • Частота встречаемости среди всех женщин 6%-19.9%.
  • У женщин с задержками менструаций СПКЯ диагностируется в 17-46% случаев.
  • У женщин с явлениями гиперандрогении (избыточной выработкой мужских половых гомонов) СПКЯ диагностируется в 72-82% случаев.
  • У женщин с бесплодием СПКЯ диагностируется в 55-91% случаев.

При подозрении на СПКЯ крайне необходимо пройти правильное обследование для уточнения диагноза, получить правильные назначения медикаментозных препаратов и, что особенно важно, осуществлять постоянное наблюдение. Как правило, лечением таких пациенток занимается гинеколог-эндокринолог. Но при правильном подходе к диагностике и лечению, наблюдение возможно у любого гинеколога, занимающегося амбулаторным приемом.

Почему так необходим контроль и лечение СПКЯ?

За последние годы изменились взгляды на СПКЯ. Прежде этот синдром считали редким, малосимптомным, связанным исключительно со сферой гинекологии и характерным для женщин детородного возраста. Теперь всё изменилось. В профессиональной среде уже сложилось чёткое представление, практически противоположное прошлым взглядам: это патологическое состояние широко распространено, имеет множество проявлений, свойственно пациенткам любого возраста, начиная с менархе, и затрагивает практически все органы и системы организма.

Жалобы женщин с СПКЯ, как правило, довольно стандартны:

  • усиленный рост волос на теле по мужcкому типу, повышенная жирность кожи, угревые высыпания на лице, спине;
  • нарушения менструального цикла (редкие менструации, длительное отсутствие менструаций, постоянные кровяные выделения);
  • отсутствие беременности в течение продолжительного времени.

Однако перечисленное (то, что легко обнаружить!), несмотря на значительное ухудшение качества жизни женщины, представляет собой лишь вершину айсберга, тогда как «подводная часть» — это скрытые проявления. А они масштабны:

  • нарушение обмена веществ в организме, которые прежде всего касаются обмена углеводов и жиров (повышается склонность к сахарному диабету, ожирению, сердечно-сосудистым заболеваниям);
  • повышается активность свертывающей системы крови (риск венозных тромбоэмболий);
  • депрессивные расстройства, вплоть до развёрнутой психиатрической симптоматики;
  • повышается риск рака эндометрия.

Изучением этого эндокринного синдрома в мире сегодня занимаются:

  • Национальный институт здоровья США (NIH)
  • Европейское общество репродукции и эмбриологии человека (ESHRE)
  • Американское общество репродуктивной медицины (ASRM)
  • Общество по гиперандрогении и СПКЯ (AE-PCOS Society)

Последние документы, регламентирующие ведение пациенток с СПКЯ:

  • Национальный консенсус по ведению пациенток с гиперандрогенией (Украина-2016)
  • Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (Клинические рекомендации, Российская Федерация-2015)

Кому ставят диагноз: синдром поликистозных яичников?

Для того чтоб поставить диагноз СПКЯ, сегодня гинекологи учитывают рекомендации Национального института здоровья США (NIH) 2012 года, которые говорят о предпочтительном использовании Роттердамских критериев СПКЯ.

Что это значит?

Мы ставим диагноз СПКЯ при наличии у пациентки 2-х критериев их 3-х нижеперечисленных:

  • наличие избыточного роста волос или повышенный уровень мужских половых гормонов при исследовании крови
  • отсутствуют или редкие овуляции
  • поликистоз яичников при ультразвуковом исследовании

При наличии только одного из этих признаков диагноз будет некорректным!

Кроме того крайне необходимо исключить другие эндокринные заболевания, которые имеют сходные симптомы. Это можно сделать, только путем обследования уровня гормонов в крови!

Современным требованием является указание в диагнозе клинического варианта синдрома поликистозных яичников:

Возможно, в будущем можно будет диагностировать СПКЯ уже с самого рождения. Но сегодня СПКЯ диагностируют в период полового созревания, когда повышается продукция андрогенов (мужских половых гормонов).

У подростков СПКЯ диагностируют на основании клинических и биохимических признаков гиперандрогении (избыточного уровня мужских половых гормонов) в сочетании с хронической олигоменореей (редкими менструациями). Наличия ановуляторных циклов и структурных изменений яичников недостаточно для установления диагноза у молодых девушек, т.к. эти симптомы могут быть физиологическими.

В репродуктивном возрасте используют для диагностики Роттердамские критерии (см. выше).

Определенные трудности возникают и в периоде пременопаузы. Олигоменорея характеризует естественную стадию увядания репродуктивной функции. В этот период также меняются уровень циркулирующих в крови андрогенов и морфологическая картина яичников.

Причины СПКЯ

На сегодняшний день причины СПКЯ до конца не выявлены. Однако известно, что у 80% женщин, болеющих СПКЯ, заболевание передается по наследству. Гены, которые отвечают за наследование этой болезни, пока не выделены. Но ученые уже составили список 100 генов-кандидатов, которые могут быть ответственны за это заболевание.

У оставшихся 20% женщин к СПКЯ приводят воздействие факторов окружающей среды. Эксерименты на животных показали, что воздействие андрогенов (мужских половых гормонов), экологических или эпигенетических механизмов на плод может приводить к формированию склонности к поликистозу яичников.

Инсулиновая концепция развития синдрома поликистозных яичников считается самой современной гипотезой.

Известен тот факт, что почти у всех женщин с поликистозом яичников имеется инсулинорезистентность, т.е снижена чувствительность организма к инсулину — гормону поджелудочной железы, регулирующему уровень сахара в крови. В таких условиях поджелудочная железа вырабатывает большое количество инсулина. Большое количество инсулина поступает в кровь. Избыток инсулина в организме во-первых способствует стимуляции синтеза андрогенов (мужских половых гормонов) в клетках яичников. Во-вторых избыток инсулина снижает продукцию белка, связывающего половые стероиды в печени (это способствует активности мужских половых гормонов). В-третьих избыток инсулина действует на центр регуляции яичников в головном мозге. Нарушенная регуляция яичников и избыток андрогенов приводят к тому, что в яичниках не созревают фолликулы, не происходит овуляция и нарушается менструальный цикл. В условиях инсулинорезистентности глюкоза перестает быть источником энергии. Активизируется распад жиров, в кровь выходит большое количество жирных кислот. Они, в свою очередь, обладают мощным потенциалом токсичности и провоцируют метаболические нарушенияв различных органах- мишенях (сердце, сосудах, печени, поджелудочной железе, мышцах).

Стоит подробнее остановиться на критериях диагностики синдрома поликистозных яичников. Первым критерием является клиническая или биохимическая гиперандрогения (избыточная продукция мужских половых гормонов).

Клиническую гиперандрогению гинекологи оценивают по кожным проявлениям. К ним относятся:

  • Повышенная жирность кожи (себорея).
  • Угревая сыпь (акне) — хроническое заболевание сальных желез характеризуется повышенной продукцией кожного жира, усиленным ороговением и закупоркой выводных протоков сальных желез, колонизацией Propionibacterium acnes и воспалением.
  • Андрогенная алопеция — выпадение или редкие волосы.
  • Гирсутизм — избыточный рост волос у женщин по мужскому типу.

Угревая сыпь может иметь следующие элементы:

Для оценки выраженности угревой сыпи используют классификацию Американской академии дерматологии:

Для оценки выраженности гирсутизма используется шкала Ферримана-Голлвея. Оценивается рост стержневых волос в девяти зонах в баллах от 0 до 4. Затем баллы суммируются и оценивается результат.

У представительниц европеоидной и негроидной рас гирсутизмом будет оценка в 8 и более баллов. У представительниц Юго-Восточной Азии — 3 и более баллов.

КАЛЬКУЛЯТОР ГИРСУТНОГО ЧИСЛА



Укажите оволосение: верхняя губа - шаг 1 из 9

1)
2)
3)
4)

Окно результата.


Оцениваются все четыре вида проявления воздействия мужских половых гормонов на кожу. Но для установления диагноза имеет значение только гирсутизм.

При выявлении гирсутизма у женщин с нормальным менструальным циклом и нормальным уровнем мужских половых гормонов в крови, ставят диагноз «идиопатический гирсутизм».

Негроидный (или черный) акантоз- папиллярно-пигментная дистрофия кожи в виде локализованных участков бурой гиперпигментации в области кожных складок (чаще шея, подмышечные впадины, паховая область). Является проявлением инсулинорезистентности.

При диагностике синдрома поликистозных яичников обязательно определяют уровень мужских половых гормонов в крови (диагностика биохимической гиперандрогении).

Ключевым гормоном, который необходимо определить, является общий тестостерон. В настоящее время существует несколько лабораторных методик его определения:

  • Жидкостная хроматография с масс-спектрометрией /LC-MS/ (золотой стандарт)
  • Газовая хроматография с масс спектрометрией /GC-MS/ (золотой стандарт)
  • РИА (рекомендуется)
  • ИФА (недостаточная эффективность)
  • Прямые методы (недостаточная эффективность)

Жидкостная и газовая хроматография недоступны в наших лабораториях и, к тому же, финансово затратные.

Согласно рекомендациям Европейского общества эндокринологов, тестостерон можно определять в любой день менструального цикла, так как вариации незначительны.

В организме женщины 60% общего тестостерона связано с белком, носящим название – глобулин, связывающий половые гормоны. Эти 60% гормона находятся в неактивном состоянии. Остальные 40% гормона активны (из них 38-39 % — связаны с альбумином (белок крови) и 1-2% — свободная фракция).

Для оценки количества биологически активного тестостерона используют специальный индекс, который рассчитывают из уровней общего тестостерона и глобулина, связывающего половые гормоны.

Кроме того, последние исследования рекомендуют определять уровень андростендиона, предшественника тестостерона и эстрогенов.

Чтобы определить повышенный уровень мужских половых гомонов в организме женщины, необходимо:

  • Определить уровень общего тестостерона
  • Определить уровень белка, связывающего половые гормоны
  • Рассчитать индекс активного тестостерона
  • Определить уровень андростендиона

Если выявляется повышенный уровень мужских половых гормонов, то следующим этапом будет определение места их выработки (надпочечники или яичники).

Вторым критерием, на который опирается гинеколог при установлении диагноза поликистозных яичников, является нарушение овуляции.

Овуляция – это выход созревшей яйцеклетки из яичника. Происходит приблизительно за 14 дней до менструации.

О нарушении овуляции говорят, если цикл имеет неправильную продолжительность: меньше 24 дней и больше 38 дней.

Иногда нарушение овуляции может быть и при сохраненном менструальном цикле. В этих случаях определяют уровень прогестерона в середине лютеиновой фазы (на 20-24 день цикла). При снижении уровня прогестерона ниже 3-4 нг/мл цикл считается, что овуляции не происходило.

Но редкие циклы без овуляции могут быть и у здоровых женщин. Поэтому наблюдение нужно проводить в трех циклах. При отсутствии овуляции в двух циклах из трех, говорят о хронической овуляторной дисфункции.

Третий критерий синдрома поликистозных яичников — поликистоз при ультразвуковом исследовании.

Для того чтоб правильно оценить стуктуру яичников и не допустить ошибку в диагнозе, нужно соблюдать правильные стандарты обследования.

Термин «поликистоз яичников» не совсем соответствует действительности. В яичниках на самом деле не образуются кисты. А то, что видит доктор при исследовании – это множество незрелых фолликулов. У женщин с поликистозом яичников нарушена тонкая регуляция цикла, вследствие этого фолликулы не созревают полностью, не овулируют и видны в большом количестве при ультразвуковом исследовании. За счет большого количества фолликулов яичники увеличены в размерах.

Какие же правила требуется соблюдать при исследовании?

  1. Соблюдение сроков проведения УЗИ.

При регулярном цикле исследование проводят в ранней фолликулиновой фазе, при аменорее (отсутствии менструаций) – либо в любое время, либо на 3-5 день после менструации, индуцированной прогестероном.

  1. Предпочтительнее проведение трансвагинального УЗИ.
  2. Критерии поликистозных яичников при УЗИ (оценивают три показателя — количество фолликулов, размер фолликулов, объем фолликулов):
  • Визуализация не менее 12 фолликулов диаметром 2-9 мм и/или объем яичника более 10 см3 в отсутствие доминантного фолликула диаметром более 10 мм
  • Достаточно, если данным критериям соответствует хотя бы одон яичник
  • При обнаружении доминантного фолликула (более 10 мм) или желтого тела, ультразвуковое исследование следует повторить в следующем цикле
  • Увеличение объема яичников является более надежным диагностическим критерием, чем количество фолликулов
  • При наличии кист или ассиметрии яичников требуется дополнительное обследование
  • Характер распределения фолликулов и увеличение эхогенности стромы можно не описывать
  1. Данные критерии не следует применять у женщин, использующих комбинированные оральные контрацептивы.

При использовании высокочастотных трансвагинальных датчиков с частотой более 8 МГц рекомендуется использовать критерии Общества по гиперандрогениям и СПКЯ (AE-PCOS), которые предусматривают наличие 25 и более фолликулов диаметром от 2 до 10 мм в яичнике и/или объем яичника более 10 см3.

Кроме наличия или отсутсвия поликистоза яичников, УЗИ позволяет исключить новообразование в яичниках, оценить толщину эндометрия.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование может быть неприемлемо для пациенток некоторых социальных групп (подростки, приверженцы различных религий). В этом случае обследование проводят трансабдоминально.