Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) – это любое сочетание из таких заболеваний: эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, тазовый перитонит.
Отдаленные последствия включают в себя: бесплодие, наступающее с частотой 20% (каждый последующий случай ВЗОМТ увеличивает риск трубного бесплодия); в 6-10 раз увеличивается частота внематочной беременности; и другие последствия, которые значительно ухудшают качество жизни женщины и могут потребовать, в свою очередь, оперативного лечения: хронические тазовые боли, диспареунию, пиогидросальпинкс, спайки между органами малого таза.
В августе 2016г. датские ученые опубликовали результаты масштабного популяционного исследования, в котором принимали участие 1 318 925 женщин. Согласно полученным данным ВЗОМТ увеличивают риск пограничных серозных опухолей яичников на 85%
Факторы риска ВЗОМТ:
- Подростковый возраст (чувствительность переходного эпителия шейки матки к инфекционным агентам высока)
- Сексуальная активность (большое количество сексуальных партнеров и неприятие барьерных методов контрацепции)
- Инвазивные процедуры (дилатация шейки матки, выскабливание полости матки)
- Орошения
- Применение внутриматочных контрацептивных средств (особенно несоблюдение правил и сроков их использования)
- Социально-экономические факторы: низкий уровень доходов, ограничение доступа к медицинской помощи
Согласно Европейским клиническим рекомендациям 2012 года и рекомендациям CDC 2015 года выделяют минимальные, дополнительные и достоверные критерии ВЗОМТ.
Минимальные критерии ВЗОМТ
- Болезненность при пальпации в нижней части живота
- Болезненность в области придатков при влагалищном бимануальном исследовании
- Болезненные тракции за шейку матки
Учитывая катастрофические отдаленные последствия ВЗОМТ, эмпирическое лечение ВЗОМТ необходимо назначать сексуально активным молодым женщинам, подверженным риску ИППП, при наличии всех изложенных критериев и отсутствии какой-либо другой установленной причины возникновения указанной симптоматики. Завышенная диагностическая оценка часто оправдана, поскольку именно некорректность диагноза и лечения может стать причиной серьезных осложнений.
Дополнительные критерии ВЗОМТ
- Температура тела выше 38.30 С
- Патологические выделения из шейки матки или влагалища
- Повышение СОЭ
- Рост уровня С-реактивного белка
- Лабораторное подтверждение присутствия инфекционных агентов в цервикальном канале
Достоверные критерии ВЗОМТ
- Гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия
- Выявленные в ходе УЗ-исследования изменения маточных труб с жидкостным содержимым
- Наличие тубоовариального образования
- Обнаруженные в ходе оперативного вмешательства лапароскопические признаки ВЗОМТ
Согласно рекомендациям Европейского руководства по лечению ВЗОМТ (2012) и Центра контроля и профилактики заболеваний (CDC, США, 2015), стационарное лечение показано
- Если ВЗОМТ возникают на фоне беременности
- Отсутствие ответа на пероральную антимикробную терапию
- Невозможность соблюдения пациенткой амбулаторного режима лечения
- Тяжелое состояние, тошнота, рвота, выраженная лихорадка
- Тубоовариальный абсцесс или подозрение на него
- Иммунодефицит
Режимы антибиотикотерапии
Режимы лечения ВЗОМТ в стационарных условиях
| Способ введения препарата | Препараты, дозы, кратность применения |
| Рекомендуемые парентеральные схемы | Цефотетан 2г в/в каждые 12 часов+доксициклин 100мг per os или в/в каждые 12 часов |
| Цефокситин 2г в/в каждые 6 часов+доксициклин 100мг per os каждые 12 часов | |
| Клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов+ гентамицин в/в или в/м в нагрузочной дозе 2 мг/кг, а затем поддерживающая доза 1.5 мг/кг каждые 8 часов
Можно однократная доза гентамицина 3-5 мг/кг 1 раз в день |
|
| Альтернативная парентеральная схема | Ампициллин/сульбактам 3г каждые 6 часов+доксициклин 100мг per os каждые 12 часов |
| Рекомендуемые внутримышечные/пероральные схемы | Цефтриаксон 250 мг в/м однократно+доксициклин 100мг per os каждые 12 часов на протяжении 14 дней, в ряде случаев с метронидазолом 500 мг per os каждые 12 часов на протяжении 14 дней |
| Цефокситин 2 г в/м однократно и пробенецид 1 г per os одновременно+доксициклин 100мг per os каждые 12 часов на протяжении 14 дней, в ряде случаев с метронидазолом 500 мг per os каждые 12 часов на протяжении 14 дней | |
| Цефалоспорин III поколения для парентерального введения в/м+доксициклин 100мг per os каждые 12 часов на протяжении 14 дней, в ряде случаев с метронидазолом 500 мг per os каждые 12 часов на протяжении 14 дней |
Внутривенная терапия осуществляется ограниченный период времени – до появления клинического улучшения и в течение 24 часов.
Режимы лечения ВЗОМТ в амбулаторных условиях
| Амоксициллин+клавуланат | + | Азитромицин 1г в 1-й и 8-й дни или доксициклин (при отсутствии гонококковой инфекции) |
| Моксифлоксацин | + | Цефиксим 0.4г 1 раз per os или цефтриаксон 0.5 г в/м однократно (при подозрении на гонококковую инфекцию) |
| Азитромицин 1г в 1-й и 8-й дни или доксициклин | + | Метронидазол или клиндамицин+цефиксим 0.4 г 1 раз per os или цефтриаксон 0.5 мг в/м однократно (при подозрении на гонококковую инфекцию) |
| Офлоксацин или левофлоксацин | + | Метронидазол+цефиксим 0.4 г 1 раз per os или цефтриаксон 0.5 мг в/м однократно (при подозрении на гонококковую инфекцию) |
Обратите внимание, что продолжительность лечения, как для амбулаторного, так и для стационарного этапов – 14 дней. Это относится и к лечению хламидийной инфекции.