Пельвиоперитонит — воспаление брюшины малого таза (тазовый перитонит) — почти всегда является вторичным процессом.
Причины пельвиоперитонита:
- гнойное воспаление маточных труб (пиосальпинкс) и яичников (пиовар). Яичники вовлекаются в воспалительный процесс не всегда — их покрывает зародышевый эпителий, который служит барьером на пути распространения инфекции. Однако наличие в яичниках кистозных образований способствует внедрению инфекции с образованием микроабсцессов и слиянием их в пиоовариумы
- различные гинекологические операции (аборты, гинекологические выскабливания и др.)
- некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки
- острый аппендицит и другие патологические процессы в области малого таза.
Тяжесть воспалительного, особенно гнойного, процесса определяется микрофлорой, биологические свойства которой значительно изменились в последние годы. Чаще всего микрофлора гениталий представлена ассоциациями аэробных микроорганизмов и всегда 1-2 анаэробными микроорганизмами. Из аэробной микрофлоры чаще всего встречаются энтерококк, кишечная палочка, эпидермальный стафилококк. Из анаэробных микроорганизмов в гениталиях обнаруживают часто пептококки, пептострептококки и бактероиды. Возрастает роль грамотрицательных возбудителей, представленных протеем, клебсиеллой. Чаще стали выявляться дрожжеподобные грибы рода Candida, возбудители, передающиеся половым путем (хламидии, трихомонады, микоплазмы, гонококки), их ассоциации с гарднереллами и другими микробами. Анаэробы в 90% случаев обусловливают развитие перитонита.
Симптомы пельвиоперитонита
Следует немедленно обратиться за медицинской помощью при наличии симптомов:
- ухудшение общего состояния
- повышение температуры тела до 38-39 °С
- тошнота, рвота
- сильные боли в нижних отделах живота
- вздутие живота
Объем обследования
- Общеклинические.
- Лабораторные: бактериоскопия, бактериология, биохимические, иммунологические, коагулограмма и др.
- Функциональные: ЭКГ, рентгеноскопия или рентгенография легких, ЖКТ, урография, ректороманоскопия, ирригоскопия и др.
- Трансвагинальная эхография — скрининговый метод диагностики всех клинических форм ГВЗПМ.
- Компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс — для дифференциальной диагностики ГВЗПМ и истинных опухолей яичника.
- Диагностическая лапароскопия:
— для исключения осложнений (пельвиоперитонит, вторичный или первичный аппендицит, перфорация ГВЗПМ);
— при отсутствии или неадекватном клиническом эффекте лечения в течение первых 24-48 ч,
— при расхождении клинических данных и результатов неинвазивных инструментальных методов диагностики;
— для уточнения нозологической формы, определения степени тяжести и распространенности процесса с целью возможности выполнения органосохраняющих операций.
- Диагностическая пункция. Следует отметить, что некоторые литературные источники отрицательно относятся к выполнению диагностической пункции при ГВЗПМ. Для уточнения диагноза применяются вышеперечисленные методы обследования.
Чем раньше удаляется источник гнойного процесса, тем меньшей деструкции подвергаются окружающие ткани. Из гноя или из замкнутых полостей почти никогда не удается выделить возбудителей, и антибиотики не могут воздействовать на очаг через плотную капсулу абсцесса. Поэтому фактор времени при лечении тяжелых больных, истощенных длительно существующим гнойным процессом, имеет решающее значение.
Антибиотикотерапия
Используются ингибитор-защищенные пенициллины. Они активны в отношении условно-патогенной флоры, включая неспорообразующие анаэробы. Наиболее распространенным представителем этой группы является амоксиклав, который хорошо переносится и имеет парентеральную и пероральную формы выпуска. Однако при его использовании необходимо назначение препаратов, действующих на внутриклеточные микроогранизмы, в первую очередь, азитромицина. Доксициклин при лечении ВЗОМТ следует использовать только в случае если азитромицин по каким-либо причинам применять невозможно. В последних американских рекомендациях фторхинолоны не входят ни в рекомендованные, ни в альтернативные режимы терапии в связи с повсеместной распространенностью резистентных к ним гонококков. Во всех схемах лечения обязательно должны присутствовать метронидозол-содержащие препараты. Лечение нужно начинать с парентерального введения антибиотиков. В дальнейшем, через 24–48 часов после клинического улучшения возможен переход на пероральный прием. Большинство авторов считают, что независимо от вида терапии антибактериальной терапии (парентеральная, пероральная) общая ее продолжительность (до- и послеоперационный период) должна быть не более 14 дней.
Продолжительность предоперационной подготовки
При наличии острого пельвиоперитонита у пациенток с гнойными образованиями придатков матки консервативное лечение можно рассматривать только как первый этап комплексной терапии, направленный на купирование острого воспалительного процесса и создание оптимальных условий для предстоящей операции.
Продолжительность предоперационной подготовки у больных с гнойными тубоовариальными образованиями и пельвиоперитонитом зависит от эффекта проводимой терапии:
- При благоприятном течении процесса и ремиссии гнойного воспаления интенсивное консервативное лечение может продолжаться 5-6 суток, так как оптимальной для операции считается стадия ремиссии гнойного процесса. Не стоит затягивать с проведением оперативного вмешательства у таких больных и тем более выписывать их из стационара, так как время новой активизации инфекции непредсказуемо и тяжесть ее будет несравненно больше.
- При отсутствии эффекта от интенсивной терапии больная должна быть оперирована в течение первых суток, так как возрастает вероятность опасных для жизни осложнений.
- При появлении отрицательной динамики (признаки генерализации инфекции — разлитого гнойного перитонита или сепсиса) необходимо экстренное оперативное вмешательство после проведения предоперационной подготовки в течение 1-1,5 часов.
Объем оперативного вмешательства
Хирургический этап лечения состоит из эндотрахеалъного наркоза, лапаротомии или лапароскопии (выбор необходимого объема операции, возможность его выполнения, сочетание с операциями на смежных органах, выбор способа дренирования).
Стратегия лечения данной группы больных должна строиться на органосохраняющих принципах, но с радикальным удалением основного гнойного очага. При наличии показаний осуществляют разгрузку кишечника, причем следует отдавать предпочтение закрытой декомпрессии с помощью длинного трансназального зонда типа Миллера — Эббота. Следующим этапом операции является дренирование брюшной полости. Хлорвиниловые или силиконовые трубки устанавливаются под правым и левым куполом диафрагмы и в обеих подвздошных областях. Лечение больных с тубоовариальными абсцессами всегда представляет тяжелую проблему для хирурга, так как эта патология сопровождается вторичными воспалительными изменениями в прилегающих петлях кишечника, аппендикулярном отростке, предпузырной клетчатке, мочевом пузыре, сальнике, клетчатке параметриев. Нарушение топографии вследствие тяжелых гнойных процессов неизбежно ведет к травматичным повреждениям смежных органов, невозможности выполнения требуемого объема операции, повторным операциям в связи с осложнениями, а также к послеоперационным осложнениям (нагноение и расхождение швов, параметрит, прогрессирование перитонита, межкишечные и тазовые абсцессы, кишечная непроходимость и др.).