На протяжении жизни каждая третья женщина может столкнуться с симптомами бактериального вагиноза (дисбактериоза или дисбиоза влагалища). Часто женщины воспринимают состояние дисбиоза, как проявление молочницы.
Влагалище здоровой женщины заселено на 95% лактобактериями (Lactobacillus spp.). При снижении их количества или отсутствии начинает размножаться условно-патогенная флора: Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp., Megasphera spp., Bacterial vaginosis accociated bacteria (BVAB) 1-3 и др. В таком случае говорят о дисбактериозе (или дисбиозе) влагалища.
Дисбактериоз влагалища не является воспалительным процессом. Он проявляется наличием влагалищных выделений, иногда с неприятным запахом.
Это состояние не является безобидным. На сегодняшний день доказано, что дисбиоз влагалища вызывает:
- Увеличение передачи ВИЧ
- Увеличение возникновения предраковых изменений в слизистой шейки матки в присутствии вируса папилломы человека
- Снижение частоты наступления беременности
- Увеличение частоты выкидыша в позднем сроке и преждевременных родов
- Увеличение риска рождения маловесных детей
- Увеличение риска воспалительных осложнений после родов
- Увеличение риска воспалительных осложнений после гинекологических операций
Когда нужно пройти обследование на дисбиоз влагалища?
- При наличии жалоб на выделения из влагалища
- При подготовке к беременности
- При лечении бесплодия
- При подготовке к плановым оперативным вмешательствам на органах малого таза
При наличии жалоб на влагалищные выделения, необходимо также исключить другие заболевания, при которых может быть этот симптом:
- Половые инфекции:
- Гонококковая инфекция
- Трихомонадный вагинит
- Хламидийная инфекция
- Кандидозный вульвовагинит (молочница)
- Аэробный вагинит
Оценка влагалищного биоценоза проводится в три этапа:
Шаг 1: Проводят рН-метрию влагалищного отделяемого и оценивают наличие жалоб.
- При отсутствии жалоб пациентки и рН влагалищного отделяемого от 4.0 до 4.5 можно сделать вывод о нормальном микробиоценозе влагалища
- При наличии жалоб или сдвигов рН влагалищной среды проводят углубленное обследование.
Шаг 2: Для исключения бактериального вагиноза оценивают критерии Амселя, исключают половые инфекции, кандидозный вагинит, аэробный вагинит.
Критерии Амселя:
- Обильные белые или серые гомогенные выделения из влагалища
- Кислотность рН влагалищного отделяемого более 4.5
- Положительный аминный тест: появление «рыбного» запаха при добавлении к вагинальному секрету на предметном стекле 10% раствора гидроксида калия (КОН)
- Ключевые клетки в мазках (клетки плоского эпителия влагалища с прикрепленными к ним условно-патогенными микробами Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae)
Бактериальный вагиноз считают подтвержденным при наличии любых трех из перечисленных критериев.
Шаг 3: При подтверждении бактериального вагиноза на основании критериев Амселя, нужно оценить соотношение лактобактерий и условно патогенной флоры по одной из двух методик:
- Микроскопия мазка, окрашенного по Граму с подсчетом баллов по методике Ньюджента
- Определение ДНК Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp. И общего количества бактерий методом количественной ПЦР.
Распространенной ошибкой является установление диагноза бактериальный вагиноз только на основании выявления гарднерелл. Эти бактерии обнаруживаются у 40-50% здоровых женщин.
Критерии Ньюджента (в настоящее время считается «золотым стандартом» диагностики бактериального вагиноза):
Для оценки результатов исследования препаратов, полученных из отделяемого влагалища и окрашенных по Граму, используется стандартная десятибалльная шкала (критерии Ньюджента). В основе лежит система баллов (очков) от 0 до 4 и их комбинация для диагностики и оценки степени бактериального вагиноза по оценке трех бактериальных морфологических типов (морфотипов) влагалища:
А — Лактобациллы — большие грам-позитивные палочки (Lactobacillus acidophilus:large gram-positive rods)
B — Вагинальная гарднерелла и бактероиды — мелкие грамвариабельные и грамотрицательные кокки (Gardnerella vaginalis and Bacteroides species :small gram-variable or gram-negative rods)
C — Мобилункус — изогнутые грамвариабельные палочки (Mobiluncus species:curved gram-variable rods).
Мазок из влагалища окрашивают по Граму и считают отдельно количество выявленных морфотипов под иммерсионной системой микроскопа в поле зрения:
| Баллы | A Lactobacilli | B Gardnerella | C Mobiluncus |
| 0 | более 30 морфотипов | нет морфотипов | нет морфотипов |
| 1 | 5 — 30 морфотипов | один морфотип | один морфотип |
| 2 | 1-4 морфотипа | 1-4 морфотипа | 1-4 морфотипа |
| 3 | один морфотип | 5 — 30 морфотипов | 5 — 30 морфотипов |
| 4 | нет морфотипов | более 30 морфотипов | более 30 морфотипов |
Количество полученных баллов суммируют (A+B+C)
- 0 — 3 балла — нормальная микрофлора
- 4 — 6 баллов — промежуточная микрофлора
- 7 – 10 баллов — бактериальный вагиноз.
Реже для диагностики бактериально вагиноза используют критерии Хэй-Айсон и критерии ВОЗ:
Критерии (уровни) Хэй-Айсон также основаны на результатах микроскопии мазка, окрашенного по Граму и оценке соотношения Lactobacillus spp. и другой микрофлоры влагалища. Ответ выдается в виде степени нарушения микрофлоры:
- уровень 0 – эпителиальные клетки, бактерии отсутствуют;
- уровень I – нормальная вагинальная микрофлора (морфологические типы Lactobacillus spp.);
- уровень II – уменьшение количества Lactobacillus spp., смешанная бактериальная флора;
- уровень III – смешанная бактериальная флора, малое количество или полное отсутствие Lactobacillus spp.;
- уровень IV – грамположительные кокки.
Критерии ВОЗ определяют 2 состояния: «норма», если в мазке присутствуют только морфотипы Lactobacillus или морфотипы Lactobacillus доминируют на фоне небольшого количества других морфотипов; «Бактериальный вагиноз», если Lactobacillus отсутствуют или присутствуют в небольшом количестве на фоне смешанной микрофлоры и ключевых клеток.