В сентябре 2017 года был проведен 13-й Семинар Европейского общества контрацепции и репродуктивного здоровья. На семинаре обсуждались вопросы органосохраняющих методов лечения миомы матки.
В последние годы во всем мире наблюдается тенденция по уменьшению частоты оперативного лечения миомы матки. А в случае оперативного лечения – предпочтение отдается органосохраняющим и малоинвазивным операциям.
Какие органосохраняющие методы лечения миомы матки чаще всего используют с современной гинекологии?
- Консервативная миомэктомия – оперативный метод лечения, при котором удаляются только узлы, может выполнятся лапароскопическим, лапаротомным, гистероскопическим доступом, а также при влагалищной хирургии.
- Эмболизация маточных артерий (ЭМА) – перекрытие сосуда, питающего узел, что приводит к уменьшению размеров узла.
- Медикаментозная терапия – улипристала ацетат (УПА) позволяет уменьшить размеры узлов, используется как самостоятельный метод лечения, так и как подготовка к оперативному лечению.
От чего зависит выбор метода лечения?
Выбор метода лечения зависит от наличия симптомов или бесплодия, желания пациентки зачать, локализации узлов, возраста, ожиданий пациентки.
Органосохраняющие методы лечения матки и шансы на наступление беременности.
Особое внимание уделяется влиянию различных методов лечения на функцию яичников. Это имеет значение в тех случаях, когда женщина планирует беременность или желает максимально сохранить выработку естественных гормонов яичниками. Чаще всего используют пять показателей, оценивающих работу яичников: антимюллеров гормон, количество антральных фолликулов, ингибин В, ФСГ, эстрадиол.
ЭМА негативно влияет на все показатели работы яичников. Есть исследования, которые показали более низкую частоту наступления беременности, чем после миомэктомии. Кроме того беременность после ЭМА чаще протекает с осложнениями (невынашивание беременности, задержка внутриутробного развития плода, аномалии плацентации). В связи с этим ЭМА не рекомендуется тем женщинам, которые планируют беременность или желают максимально сохранить выработку гормонов яичниками.
УПА не оказывает негативного влияния на работу яичников, шансы на наступление беременности высокие.
Рецидивы заболевания при различных методах лечения.
Следует отметить, что рецидивы заболевания описаны даже после гистерэктомии.
После ЭМА и консервативной миомэктомии рецидивы заболевания встречаются в 25 % случаев.
Частота рецидивов после применения УПА пока не изучена, но есть данные, которые говорят о частоте рецидива 15% через 5 лет после окончания лечения. При наличии рецидива возможно назначение повторного лечения УПА.
Медикаментозная подготовка к оперативному лечению.
Целью медикаментозной подготовки является:
- уменьшение размеров узлов позволяет сократить время и травматичность операции
- позволяет применить органосохраняющие и малоинвазивные методики операций
- позволяет отложить время операции
Для медикаментозной подготовки используют агонисты гонадотропин-рилизинг гормона и УПА. УПА имеет преимущества, так как имеет меньше побочных эффектов, а также позволяет в некоторых случаях вообще отказаться от операции. УПА облегчает проведение гистерорезектоскопии за счет изменения размеров и структуры узла.
Применение УПА при различных типах узлов:
Симптомные миоматозные узлы I типа более 3см, II типа с деформацией полости матки, II-V типа более 3см: назначают 1-2 курса УПА. При отсутствии ответа – проводят миомэктомию, при частичном ответе – добавляют еще 2 курса, при хорошем ответе – планируют зачатие.
Боли и рост узла после применения УПА.
Могут быть боли в тазу при первичном применении УПА.
В 10% случаев отмечается увеличение размеров узла. Почему это происходит – ответа нет. Считают, что изменяется матрикс узла. Это состояние не требует хирургического вмешательства. При продолжении применения УПА узлы могут уменьшиться в размерах.
Особенности ведения пациенток с миомой в молодом возрасте и в менопаузе.
Миома встречается и у очень молодых пациенток (до 20 лет). В молодом возрасте узлы растут очень быстро. У таких пациенток следует подумать о назначении УПА.
При росте миоматозных узлов в менопаузальном возрасте – медикаментозное лечение не назначают, требуется оперативное лечение.
Какая дозировка УПА более эффективна?
5мг/сутки и 10 мг/сутки показали одинаковую эффективность, поэтому нет смысла назначать большую дозировку.
Можно ли назначить УПА для предоперационной подготовки, если миома матки сочетается с эндометриоидной кистой?
Да, УПА никак не влияет на эндометриоидную кисту.
Возможен ли 6-месячный непрерывный курс УПА?
Да, возможен.
Можно ли использовать УПА вместе с другими гормональными препаратами?
Назначение прогестагенов бессмысленно, поскольку они обладают противоположным действием. Не стоит использовать УПА вместе с агонистами ГнРГ, поскольку это препараты с разными механизмами действия и не будут потенцировать действие друг друга.