В статье представлены клинические рекомендации Королевского колледжа акушеров и гинекологов по родоразрешению женщин с рубцом на матке после кесарева сечения за 2015 год.
Кесарево сечение – самая распространенная операция. Каждую минуту в мире выполняется 50 кесаревых сечений. Раньше существовало правило, согласно которому женщина перенесшая кесарево сечение в последующем могла родоразрешаться только путем кесарева сечения. С 90-х годов XX века в мире появилась тенденция поддержки вагинальных родов у женщин, перенесших кесарево сечение.
Сегодня женщина может выбрать вагинальные роды после кесарева сечения (ВРПК) или элективное повторное кесарево сечение (ЭПКС).
Существует консенсус Национального института качества медицинской помощи (NICE), Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG), Национального института здоровья (NIH): запланированные ВРПК являются клинически безопасным выбором для большинства женщин с одним предыдущим кесаревым сечением в нижнем сегменте.
Рекомендации Королевского колледжа акушеров-гинекологов 2015 являются вторым изданием рекомендаций. Первое было опубликовано в 2007 году. Данные клинические рекомендации основаны на обзоре исследований, проведенных за период с 2003 по февраль 2015 года.
Какие женщины могут планироваться для вагинальных родов после кесарева сечения?
Вагинальные роды могут быть предложены большинству женщин с одноплодной беременностью с головным предлежанием в сроке беременности 37+0 недель и более с предшествующим одним кесаревым сечением в нижнем сегменте матки с опытом или без опыта вагинальных родов.
Однако для выявления противопоказаний к ВРПК рекомендуется ознакомиться с протоколом предыдущего кесарева сечения.
Каковы противопоказания для вагинальных родов после кесарева сечения?
В протоколе указано три противопоказания для ВРПК. Вагинальные роды противопоказаны женщинам с разрывом матки в анамнезе (в этих случаях риск повторного разрыва матки составляет 5% и выше), предшествующим корпоральным кесаревым сечением и при наличии других абсолютных противопоказаний к вагинальным родам, которые применяются независимо от наличия рубца на матке.
У женщин с комбинированными разрезами на матке (Т- и J-образные) нужно проявлять осторожность и принимать решения в каждом случае отдельно при наличии данных протоколов предыдущих операций.
Нет определенности в отношении риска для женщин, которые подверглись лапароскопической или абдоминальной миомэктомии, особенно в тех случаях, когда нарушалась целостность полости матки. Женщины с такими операциями должны быть отнесены к рискам, эквивалентным ВРПК и ведение родов должно проходить соответствующим образом.
Можно ли женщинам с двумя или более кесаревыми сечениями в анамнезе планировать ВРПК?
Женщинам, у которых было два и более кесаревых сечения в нижнем сегменте, могут быть предложены вагинальные роды. При этом должен быть оценен риск разрыва матки и индивидуальной вероятности успешных вагинальных родов. Родоразрешение должно быть проведено в центре с опытом ВРПК и возможностью немедленной хирургической помощи. Согласно одним исследованиям существенной разницы в частоте разрыва матки нет, другое исследование показывает увеличение частоты разрыва. Вероятность гистеэктомии и гемотрансфузии увеличивается. Успех ВРПК в этих случаях составляет 71%.
Какие факторы повышают риск разрыва матки?
Интервал между родами менее 12 месяцев, возраст матери 40 лет и старше, ожирение, низкая оценка шейки матки по Бишопу перед родами, макросомия, снижение толщины миометрия при УЗИ (толщина 0.6-2.0 мм имеет сильное прогностическое значение).
Какова вероятность успешных ВРПК?
Показатель успешность ВРПК составляет 72-75%.
У женщин с вагинальными родами в анамнезе, особенно с успешными ВРПК, этот показатель составляет 85-90%.
Предшествующие вагинальные роды также связаны с уменьшением риска разрыва матки.
Какие факторы уменьшают вероятность успешных ВРПК?
Индукция родов, отсутствие вагинальных родов в анамнезе, ИМТ более 30, предыдущее кесарево сечение по поводу аномалий родовой деятельности связаны с повышенным риском неудачных ВРПК. Если все эти факторы присутствуют, то успешность родов составляет 40%.
Преимущества и недостатки ВРПК для матери
Преимущества:
- Шансы успешных родов 72-75%, при успешных родах – более короткий период пребывания в больнице и выздоровления
- Увеличивает вероятность вагинальных родов в будущем
- Риск материнской смертности при ВРПК составляет 4/100000
Недостатки:
- Риск разрыва матки по рубцу 0.5%. Если это происходит, то может приводить к материнской заболеваемости, заболеваемости/смертности плода.
- Риск травмы анального сфинктера при ВРПК составляет 5%, большой вес ребенка при рождении является самым главным фактором риска. Частота инструментальных родов также увеличивается до 39%.
Преимущества и недостатки ВРПК для ребенка:
Преимущества:
- Риск транзиторной респираторной заболеваемости 2-3%.
Недостатки:
- Риск антенатальной гибели плода после 39+0 недель 10 на 10000(0.1%), соответствует риску у нерожавших женщин, причина необъяснима.
- Риск гипоксической ишемической энцефалопатии 8 на 10000(0.08%), 60% случаев связаны с разрывом матки.
- Риск гибели плода в родах 4 на 10000 (0.04%), соответствует риску у нерожавших женщин в родах, 1/3 случаев связаны с разрывом матки.
Преимущества и недостатки ЭПКС для матери:
Преимущества:
- Возможность запланировать дату родоразрешения, однако она может измениться в зависимости от обстоятельств, связанных с изменением состояния матери или плода до родов.
- Практически избавляет от риска разрыва матки (фактический риск крайне низок и составляет менее 0.02%).
- Уменьшает риск пролапса тазовых органов и недержания мочи, которые зависят от числа вагинальных родов, по крайней мере, в краткосрочной перспективе.
- Возможно проведение стерилизации. Доказано, что уровень сожаления о проведенной стерилизации выше. Консультирование и согласие должны быть проведены как минимум за 2 недели до процедуры.
Недостатки:
- Длительное выздоровление.
- Последующие беременности вероятнее потребуют кесарева сечения. Повышенный риск предлежания и/или вращения плаценты. Повышенный риск спаечного процесса, который усложнит последующие абдоминальные оперативные вмешательства.
- Риск материнской смертности 13/100000.
Преимущества и недостатки ЭПКС для ребенка:
Преимущества:
- ˂1 на 10000(˂0.01%) риск интранатальной смертности и гипоксической ишемической энцефалопатии.
Недостатки:
- Риск транзиторной респираторной заболеваемости 4-5% (6% при родоразрешении в сроке 38-39 недель). Риск уменьшается при антенатальном применении кортикостероидов, но есть опасения относительно потенциальных долгосрочных побочных эффектов.
Резюме исходов ВРПК и ЭПКС
Риск материнской смертности 13/100000 при ЭПКС против 4/100000 при ВРПК. Разница статистически значимая. Абсолютные риски чрезвычайно низкие для обоих способов родоразрешения.
ВРПК увеличивают риск перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости, но абсолютный риск крайне низок, сопоставим с риском для нерожавших женщин.
ВЕДЕНИЕ ЗАПЛАНИРОВАННЫХ ВРПК.
Эпидуральная аналгезия
Эпидуральная аналгезия не противопоказана при ВРПК, но следует уделить больше внимания диагностике угрожающего разрыва матки. Эпидуральная аналгезия увеличивает риск удлинения второго периода родов и инструментальных вагинальных родов. Уместно рассмотреть раннее введение эпидурального катетера для обезболивания или анестезии, если потребуются оперативные роды.
Обязательные элементы медицинской помощи в родах:
- Непрерывный электронный фетальный мониторинг проводят с начала регулярных сокращений матки.
- Обеспечение внутривенного доступа. Определение группы крови, показателей клинического анализа крови.
- Регулярный мониторинг симптомов разрыва матки.
- Регулярная (не реже чем каждые 4 часа) оценка раскрытия шейки. Матки.
90% разрывов матки происходит во время родов. Пик – при раскрытии шейки матки 4-5 см, 18% — во втором периоде родов, 8% диагностируются после родов.
Клинические признаки разрыва матки:
- Патологическая КТГ
- Сильная боль в животе, особенно если она сохраняется между схватками
- Влагалищное кровотечение
- Гематурия
- Ослабление или прекращение ранее эффективной родовой деятельности
- Тахикардия у матери, артериальная гипотензия, обморок или шок
- Изменение контура брюшной полости, невозможность определить ЧСС плода
- «Потеря» предлежащей части плода
Классическая триада (боль, влагалищное кровотечение, изменение ЧСС плода) встречается менее чем в 10% случаев.
Ранняя диагностика разрыва матки, сопровождаемая лапаротомией и реанимацией новорожденных существенно снижает связанную с разрывом заболеваемость и смертность.
Индукция родов или родоусиление
При индукции родов или родоусилении происходит двух- или трехкратное увеличение риска разрыва матки и 1.5-кратное увеличение частоты кесаревого сечения по сравнению со спонтанными родами. Использование высоких доз окситоцина (более 20 мМЕ/мин) увеличивает риск разрыва матки в четыре и более раза.
Женщина должна быть информирована о возможности альтернативного кесаревого сечения.
Клиницисты должны знать, что индукция родов с использованием механических методов (катетер Фолея, амниотомия) ассоциируются с меньшим риском разрыва матки по сравнению с использованием простагландинов. При использовании простагландинов следует использовать более низкие дозы и руководствоваться локальными протоколами. В двух исследованиях простагландин Е2 в низких дозах показал свою безопасность.
ПЛАНИРОВАНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ЭПКС
ЭПКС должно быть проведено после 39+0 недель беременности.
Антибиотики следует вводить до проведения кожного разреза.
Все женщины при ЭПКС должны получать профилактику тромбоэмболических осложнений (выбор метода профилактики согласно соответствующему руководству RCOG).
Ранняя диагностика предлежания плаценты и применение мультидисциплинарного подхода являются важным моментом у женщин с такой патологией (согласно соответствующему руководству RCOG).
Женщинам, рассматривающим ЭПКС, следует сказать, что отсрочка родоразрешения на 1 неделю с 38+0 до 39+0 позволяет сократить респираторную заболеваемость с 6% до 1%, но это задержка может быть связана с 5 на 10000 (0.05%) увеличением антенатальной гибели плода. Если необходимо выполнить ЭПКС до 39 недель, следует рассмотреть вопрос о введении кортикостероидов матери. Введение бетаметазона в сроке 37-38 недель уменьшает в 2 раза частоту респираторных нарушений. Этот лечебный эффект продолжает проявляться и после 39+0 недель беременности.
Тем не менее, отсутствуют доказательства о безопасности антенатальных стероидов у детей, родившихся после 36+0 недель беременности, некоторые исследования указывают на наличие долгосрочных побочных эффектов. Дети, подвергшиеся антенатальному воздействию глюкокортикоидов, в два раза чаще попадали в группу с низкой успеваемостью в школе.
Усилия должны быть направлены на предотвращение ЭПКС до 39+0 недель, а не на более либеральное использование более ранних родов и антенатальных стероидов.
Введение антибиотиков до кожного разреза приводит к большему снижению риска материнской инфекции, чем введение антибиотиков после кожного разреза. Никаких пагубных последствий для ребенка не было продемонстрировано. В идеале выбранный антибиотик должен защищать от эндометрита и инфекции мочевыводящих путей. Например: цефуроксим и метронидазол. Не рекомендуется применять амоксиклав до пересечения пуповины в связи с повышенным риском некротизирующего энтероколита у детей.
ОСОБЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА
Клиницисты должны знать, что не определена безопасность ВРПК при переношенной беременности, беременности двойней, макросомией, антенатальной гибели плода, возрасте матери 40 лет и более. В этих ситуациях должен быть осторожный подход.
Женщины с преждевременными родами имеют сходную с доношенными родами вероятность успешных родов, но меньший риск разрыва матки.
Переношенная беременность
Согласно клиническим рекомендациям NICE, рекомендуется проводить индукцию родов с 41+0 недель беременности, так как это снижает перинатальную смертность без увеличения частоты кесарева сечения.
Однако индукция родов у женщин с рубцом на матке будет связана с повышением риска экстренного кесарева сечения в 1.5 раза и риском разрыва матки в 2-3 раза. В 40+10 недель необходимо выбрать ЭПКС или индукцию родов.
Двойня
Различные исследования показали такую же вероятность успешных ВРПК при двойне, как и при одноплодной беременности.
Предполагаемая макросомия плода (крупный плод)
Вес при рождении 4 кг и более связан с повышенным риском разрыва матки, неудачными ВРПК, дистоцией плечиков, разрывами промежности III и IV степени. Для женщин без вагинальных родов в анамнезе, когда вес новорожденных составлял 4 кг и выше, показатель успешновти ВРПК составил менее 50%, а показатель разрыва матки 3.6%. Однако УЗИ в третьем триместре является слабым предиктором макросомии в принятии решений относительно ВРПК.
Антенатальная гибель плода
У женщин с антенатальной гибелью плода показатель успешности ВРПК составляет 87%.
Возраст женщины 40 лет и старше
Возраст матери 40 лет и старше является независимым фактором риска мертворождения и неудачных ВРПК. Предлагается рассматривать вопрос о родоразрешении таких женщин в сроке 39+0-40+0 недель для снижения риска неблагоприятных перинатальных исходов.
Преждевременные ВРПК
Вероятность успешных ВРПК такая же, как при доношенной беременности. Риск разрыва матки значительно ниже. Перинатальные исходы при досрочных ВРПК были сходными с показателями досрочного ЭПКС.
Пример графика антенатальной помощи
12 недель
Предоставление письменной информации пациентам о способах родоразрешения (ВРПК и ЭПКС).
18-21 неделя
Оценка локализации плаценты при ультразвуковом исследовании.
При низкой локализации плаценты ультразвуковое исследование повторяют в сроке 32-34 недели.
21-28 недель
Антенатальное консультирование по рискам и преимуществам ВРПК и ЭПКС, ознакомление с данными предыдущего КС.
32-34 недели
При низко расположенной плаценте – диагностика приращения плаценты.
При нормальном расположении плаценты — определить возможность ВРПК.
36 недель
Определение способа родоразрешения.
39 недель
Выполнение ЭПКС.
41 неделя
Акушерское обследование женщин, которые планировались на ВРПК, но родовая деятельность не началась.
Выбирается ЭПКС, индукция родов или выжидательная тактика.