Что рекомендуют репродуктологи сегодня при проведении ЭКО?
Репродуктологи клиник ЭКО стремятся повысить частоту наступления беременности, снизить частоту осложнений ЭКО (внематочная беременность, синдром гиперстимуляции яичников), снизить частоту многоплодной беременности, частоту невынашивания беременности.
Овариальный резерв
Перед выбором протокола ЭКО репродуктологи оценивают овариальный резерв. Он оценивается по следующим маркерам:
- Возраст
- Уровни ФСГ, АМГ
- Количество антральных фолликулов (КАФ)
По уровню овариального резерва можно прогнозировать ответ на стимуляцию овуляции и профилактировать синдром гиперстимуляции яичников, подобрав наиболее подходящий протокол.
- АМГ>3.6 нг/мл, КАФ>18 – прогнозируется высокий ответ, в протоколах используют ФСГ 150 МЕ, антагонисты ГнРГ
- АМГ 1.2-3.6 нг/мл, КАФ 5-18 – прогнозируется нормальный ответ, в протоколах используют ФСГ 150-200 МЕ, агонисты и антагонисты ГнРГ
- АМГ ˂1.2, КАФ˂5 – прогнозируется бедный ответ, в протоколах используют 300 МЕ ФСГ, антагониты ГнРГ
Антагонисты гонадотропин-релизинг гормонов
В последние 10-12 лет чаще в циклах ЭКО используют короткие протоколы с применением антагонистов ГнРГ (до 90% от общего количества протоколов). Это позволило укоротить циклы ЭКО по времени и снизить частоту синдрома гиперстимуляции яичников.
Примерный протокол ЭКО
- Со 2-го дня менструального цикла вводят ежедневно препарат ФСГ.
- При достижении фолликулами размеров 12-14 мм или с 6-го дня начинают вводить антагонист ГнРГ (Cetrorelix 25 мг)
- При созревших фолликулах вводят триггеры овуляции: агонисты ГнРГ (трипторелин 0.2) или ХГЧ; первые предпочтительнее, т.к. не вызывают синдром гиперстимуляции яичников
- Через 36 часов проводят транвагинальную пункцию для забора яйцеклеток
- Если планируется подсадка эмбриона в этом же цикле, то проводится активная поддержка лютеиновой фазы цикла со следующего дня после пункции: 600 мг прогестерона во влагалище или 90 мг прогестерона внутримышечно в сочетании с 4 мг эстрадиола перорально
- Если подсадка эмбриона не планируется, то вводится 0.75 мг антагониста ГнРГ в день пункции
Сегментация цикла
Различают свежий перенос эмбрионов (если подсадку эмбриона проводят в том же цикле, когда проводят индукцию овуляции и забор яйцеклеток) и отсроченный перенос (когда эмбрионы или яйцеклетки замораживают, а затем переносят в другом цикле). Репродуктологи рекомендуют проводить подсадку эмбрионов в следующем цикле. Это увеличивает частоту наступления беременности с 40% до 60-70%, а также снижает частоту невынашивания беременности.
Созревание, хранение и генетическая диагностика эмбрионов
Выращивают эмбрионы до бластоцисты (5 суток). Проводят предимплатационную генетическую диагностику. Затем эмбрионы либо переносят в матку, либо замораживают – используют метод витрификации. Все это проводят в специальных эмбриологических лабораториях.
Меры профилактики синдрома гиперстимуляции яичников
- Правильный выбор протокола стимуляции
- Использование протоколов с антагонистами ГнРГ
- Использование в качестве триггера овуляции агониста ГнРГ
- Витрификация яйцеклеток или эмбрионов
- Перенос эмбрионов в естественном цикле или на фоне ЗГТ
Определение уровня прогестерона в день индукции овуляции
Высокий уровень прогестерона в день индукции овуляции не влияет на качество яйцеклеток, но снижает частоту наступления беременности. Поэтому свежий перенос эмбрионов в таком цикле не рекомендуется.
Добиться синхронного роста фолликулов
Для того чтобы добиться синхронного роста фолликулов, с 20 дня цикла, предшествующего стимуляции овуляции, назначают 4 мг эстрадиола в сутки или комбинированный оральный контрацептив до наступления менструации.
Мягкая стимуляция
Целью мягкой стимуляции является получение 2-7 яйцеклеток. Для мягкой стимуляции используют низкие дозы ФСГ (до 150 МЕ/сут.), пероральные препараты (клостилбегит, летрозол) и антагонисты ГнРГ.
ФСГ пролонгированного действия
Применение ФСГ пролонгированного действия позволяет снизить количество инъекций. Корифоллитропин альфа (Элонва) в дозировке 150 мкг заменяет 7 инъекций рекомбинантного ФСГ. В дальнейшем может потребоваться еще введение 1-2 доз ФСГ короткого действия.
Двойная стимуляция
В одном цикле проводят дважды стимуляцию овуляции и забор яйцеклеток. Это метод показан для пациенток с бедным ответом и для доноров яйцеклеток.
Транспортные схемы
Для удобства пациентов клиники ЭКО проводят обследование и начало стимуляции под контролем врача-гинеколога по месту жительства.
Гиперплазия эндометрия и ЭКО
Если было проведено раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия, то перенос эмбрионов можно проводить в следующем цикле. Длительная гормонотерапия не проводится.
Хронический эндометрит и ЭКО
Если хронический эндометрит подтвержден гистологически или проведена иммуногистохимия (повышена экспрессия CD 138), то требуется лечение с назначением антибиотиков (предпочтительнее доксициклин) на протяжении 1-2 менструальных циклов.
Донорские ооциты
Частота наступления беременности при использовании донорских ооцитов составляет 30%.