Фолиевая кислота и один день из амбулаторного приема гинеколога.

Перед тем как написать статью, я провела анкетирование пациенток во время амбулаторного приема с целью определения знаний о фолиевой кислоте.

В анкетировании участвовали молодые женщины, которые могут забеременеть в ближайшее время, состоят на учете по беременности сейчас или недавно рожали.

Вопросы были простые:

1. Что такое фолиевая кислота?
2. Для чего ее назначают акушеры-гинекологи?
3. Были ли у Вас беременности, в каком году?
4. Принимали ли Вы фолиевую кислоту?
5. Укажите дозировку и период приема препарата?

На вопрос «Что такое фолиевая кислота?» в основном ответить затруднялись. Основные ответы: «Не знаю», «Препарат для улучшения самочувствия беременной». В лучшем случае, респонденты могли указать, что фолиевая кислота – это витамин.

Вопрос «Для чего назначают акушеры-гинекологи фолиевую кислоту?» тоже вызвал затруднения в ответах. Ответы были такими: «Не знаю», «Для обновления организма», «Для улучшения развития плода».

Пациентки, которые не имели беременностей, закончившихся родами, не принимали фолиевую кислоту вообще. Беременные и те, кто недавно рожал, принимали фолиевую кислоту с 4-й недели беременности до 12-16 недель беременности. Принимавших фолиевую кислоту до беременности в опрашиваемой группе не оказалось. Дозировки препарата были от 0.5 таблетки в сутки (500 мкг) до 2 таблеток в сутки (2000 мкг).

Что же следует знать?

Фолиевая кислота или витамин В9 – это водорастворимый витамин.

В 30-х годах 20 века удалось выяснить, что приём дрожжей или экстракта печени животных помогает справиться с анемией беременных. В 1941 году фолиеву кислоту получили из листьев шпината (отсюда и название, folium — лист), а в 1945 смогли синтезировать химическим способом.

Теперь мы знаем, что богаты фолиевой кислотой следующие продукты:

Дефицит фолиевой кислоты в пищевом рационе очень распространен. По результатам исследований, содержание фолиевой кислоты в среднесуточных пищевых рационах взрослого населения Украины находится ниже рекомендованных уровней потребления. В частности, дефицит витамина В9 среди женщин в летне-осенний период года составил 36 %, в зимне-весенний период года — 43 %. В конце 20 века законодательство в некоторых странах обязывает производителей пищевых продуктов добавлять фолиевую кислоту в продукты питания (фортификация).

Фолиевая кислота поступает в организм с пищей, а частично синтезируется микрофлорой кишечника. Из кишечника фолиевая кислота поступает в организм в неактивном состоянии, затем она специальными ферментами превращается в активную форму — 5-метилтетрагидрофолат (5-MTHF). Некоторые люди носят гены, когда не вырабатываются ферменты, активирующие фолиевую кислоту. В общей популяции всё более распространяется  полиморфизм гена, кодирующего фермент 5-MTHFR. Так, лиц с гомозиготным носительством дефектного гена — 9–25%, а с гетерозиготным значительно выше — до 30–60% населения.

В настоящее время фармацевтические компании предлагают идею вводить в организм не фолиевую кислоту, а её активный метаболит 5-MTHF. Наличие дефектного фермента в этом случае незначимо. Активная форма фолиевой кислоты есть в некоторых поливитаминных комплексах для беременных (например Фемибион).

Достаточное насыщение организма фолиевой кислотой и ее активной формой имеет большое значение в акушерской практике:

• Во-первых она участвует в процессах деления клеток. А это важно в процессе развития эмбриона. Недостаток витамина В₉ в пище вызывает пороки развития. Особенно это касается дефектов нервной трубки (ДНТ). Самые распространенные дефекты нервной трубки — расщепление позвоночника (не полное закрытие спинного мозга), анэнцефалия (глубокая недоразвитость головного мозга), и грыжа головного мозга (когда мозговые ткани выступают к коже через аномальные расхождения в черепе). Формируется порок на 26-28 день после зачатия. Эти тяжелые пороки ведут к тяжелой инвалидности и смертности. Например, в России тяжелые пороки нервной трубки обуславливают 2% общей детской смертности. Интересно, что 72% этих пороков можно предупредить, если женщины принимают фолиевую кислоту. А все потому, что дефицит фолиевой кислоты – одна из основных причин этих пороков (это удалось выяснить в 90-х годах ХХ века). Причем очень важно начинать прием препарата до наступления беременности. Все эти дефекты происходят в течение первых 28 дней беременности, как правило, до того как женщина узнает о своей беременности. Вот почему так важно всем женщинам детородного возраста (а не только планирующим, ведь запланированными являются менее половины беременностей) получать достаточное количество фолиевой кислоты.
• Вторая, не менее значимая, миссия фолиевой кислоты — участие в обмене белков. С ее участием происходит превращение в плазме крови гомоцистеина до метионина, одной из незаменимых кислот. Этот процесс — один из ключевых для переработки в организме белка, поступающего с пищей. При нормальном количестве активной фолиевой кислоты остатки гомоцистеина (не переведённые в метионин) выводятся с мочой, но если 5-MTHF мало и он не справляется со своей задачей, гомоцистеин накапливается и оказывает масштабные токсические эффекты как на организмы матери и плода, так и на  плаценту.

Вот, что рекомендует Международная федерация акушеров-гинекологов (FIGO) в 2015году:

Всем женщинам, планирующим беременность, с целью профилактики неблагоприятных последствий фолатной недостаточности следует рекомендовать приём 400 мкг/сут синтетической фолиевой кислоты начиная с 30-дневного периода, предшествующего зачатию, и вплоть до окончания I триместра.

Препараты, содержащие фолиевую кислоту в рекомендуемых дозах, можно получать на протяжении многих лет без риска каких-либо побочных эффектов, в том числе в странах с обязательным обогащением витаминами пищевых продуктов (поддерживающих программы фортификации).

Необходимым условием безопасного регулярного приёма фолатов служит контроль их дозировок. Максимальная суточная доза синтетической фолиевой кислоты не должна превышать 1000 мкг/сут (при отсутствии высокого риска ДНТ).

Для формирования групп риска по развитию ДНТ необходимо учитывать следующие факторы:

• ДНТ при предыдущей беременности.
• ДНТ у партнёра.
• ДНТ у близких родственников (первая степень родства).
• Сахарный диабет до беременности.
• Лечение эпилепсии вальпроевой кислотой или карбамазепином.
• Ожирение (ИМТ более 35 кг/м 2 ).
• Приём антагонистов фолиевой кислоты (метотрексат, сульфаниламиды и др.).
• Синдром мальабсорбции (включая хирургическое лечение ожирения).

В случае высокого риска ДНТ могут быть рекомендованы высокие дозы фолиевой кислоты -4000 мкг/сут  как минимум в течение 30 дней до зачатия и на протяжении всего I триместра беременности.