В отношении препаратов, содержащих прогестерон, существует большая доказательная база и выделены четкие показания для их назначения.
Прогестерон – это гормон, который вырабатывается в яичниках после овуляции. Он подготавливает матку к беременности. Если беременность не наступила, то выработка прогестерона происходит на протяжении 10-14 дней. Если беременность наступила, то плодное яйцо вырабатывает хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), который продлевает выработку прогестерона в яичнике на протяжении 8 недель.
15-20% всех беременностей заканчивается выкидышем, при этом 80% всех выкидышей происходит до 12 недель беременности. Выкидыши в сроке до 12 недель происходят из-за нарушенной генетики, пороков развития, острой инфекции, которая у женщины может протекать симптомно или бессимптомно, а также из-за причин, которые пока неизвестны. Вероятность выкидыша до 12 недель составляет 15%, с 12 до 22 недель – 2-3%, после 22 недель вероятность невынашивания составляет 10%, но она никогда не бывает нулевой.
Если в сроке до 12 недель беременности эмбрион погибает, то посылается сигнал, что прогестерон больше не нужен. В ответ на это – происходит прекращение выработки прогестерона в яичнике. То есть первично происходит гибель эмбриона, а затем снижается уровень прогестерона. Поэтому принимает женщина препараты прогестерона или нет на фоне беременности с кровянистыми выделениями или без них – шансы вынашивания беременности никак не меняются. Но есть исключения из этого правила.
Согласно доказательной медицине, прогестерон при беременности увеличивает шансы вынашивания, если:
- У женщины привычное невынашивание беременности (два и более самопроизвольных аборта) и доказана до беременности недостаточность лютеиновой фазы
- Беременность наступила в результате ЭКО
- Короткая шейка матки по УЗИ в сроке 20-22 недели
Возраст женщины, миома матки, кровянистые выделения – сами по себе не являются показанием для назначения препаратов прогестерона. При этом для назначения прогестерона в нужных ситуациях совершенно не требуется анализ крови на прогестерон. Не требуется анализ крови на прогестерон и для тех, кто уже принимает препараты прогестерона в связи с указанными медицинскими ситуациями.
Почему беременным в результате ЭКО нужно принимать прогестерон? У женщин, которым проводили подсадку эмбрионов, своего желтого тела беременности нет, поэтому нет органа, который будет вырабатывать прогестерон в достаточном количестве до тех пор, пока плацента не возьмет на себя эту роль. Вот и получается, что если после ЭКО не поддерживать беременность дополнительным введением прогестерона, то подсадка эмбрионов будет безуспешной в большинстве случаев. Здесь без этого гормона не обойтись.
Дефектное плодное яйцо не может правильно имплантироваться и не поддерживает нормальный уровень прогестерона. Но сколько прогестерона не вводи, плодное яйцо все равно останется дефектным и беременность прервется. Другая ситуация при беременности в результате ЭКО и при привычном невынашивании, связанном с недостаточностью лютеиновой фазы, — в этих ситуациях плодное яйцо не является дефектным, поэтому назначение прогестерона увеличивает шансы вынашивания беременности.
Ученые из разных стран мира провели немало исследований по вопросам «сохраняющей» терапии на ранних сроках беременности, и в один голос заявляют, что такой терапии нет. Оказывается, что все те препараты, которые хотя бы когда-то пробовали применять для сохранения или продолжения беременности, не эффективны.
Медицинская статистика показывает, что более половины спонтанных выкидышей в первые 12 недель обусловлены генетическими нарушениями у плода.
Биологический индивидуум не может всегда выдавать 100-процентно качественные половые клетки. Так, в 1 мл спермы мужчины в среднем содержится 20 млн сперматозоидов, и в норме около 10% из них, то есть 2 млн, — это патологические формы. И такая спермограмма будет считаться нормальной. У женщины тоже могут созревать не очень качественные яйцеклетки, и чем старше мы становимся, тем больше вероятность того, что созреет некачественная яйцеклетка. Это не потому, что мы сознательно что-то делаем не так – подняли что-то тяжелое, выпили лишнюю чашку кофе, перетрудились дома/на работе. В отличие от сперматозоидов, которые постоянно обновляются, все яйцеклетки будущей женщины закладываются в тот момент, когда ее мама находится на 20 неделе беременности.
И новых яйцеклеток не закладывается больше никогда, они только расходуются, только теряются на протяжении всей жизни девочки/женщины.
Т. е. если вам 35 лет, то яйцеклетка, которая вышла из яичника у вас в этом месяце, пролежала в яичнике в ожидании своей очереди на овуляцию уже более 35 лет. Поэтому, конечно, у 20-летней и у 40-летней женщины не только количество, но и качество яйцеклеток будет разное. Потому что на первую все неблагоприятное, что есть вокруг нас в плане питания, окружающей среды, воздуха и воды, действует всего 20 лет, а на вторую – уже 40. Поэтому с беременностью затягивать не стоит.
При угрозе выкидыша у женщины действия врача в постсоветском пространстве и за рубежом будут принципиально отличаться, причем вызвано это не столько разными научными данными, сколько культурными различиями, возникшими за время изоляции нашей медицинской школы. За рубежом таких женщин просто отправляют домой: им «прописывают» постельный режим, общее клиническое обследование, половой покой. Время покажет, чем закончится эта ситуация: или беременность сохранится, или произойдет выкидыш, если она заложилась некачественной, — и это хорошо, что она была «отбракована» организмом.
У нас угрожающий выкидыш является непременным показанием для госпитализации в стационар: пациентке назначают «но-шпу», препараты-токолитики, которые расслабляют матку, кровоостанавливающие препараты. Это не вопрос биологических или медицинских различий — это вопрос психологии большей части нашего населения: если врач не дал таблетку, значит он не стремился помочь.
По-нашему протоколу врач не имеет права не предложить госпитализацию при угрозе выкидыша. Однако научные медицинские факты ясно показывают, что госпитализация ничего принципиально не меняет в прогнозе: вероятность самопроизвольного выкидыша от этого никак не снижается.
Западные исследования показывают, что нет медикаментов, которые справляются со спонтанным выкидышем. Если беременность сохраняется, то это природа сохраняет беременность, а не лечение. Для привычного выкидыша такие медикаменты есть: если удалось выявить причину повторных прерываний беременности, на нее можно воздействовать. Это лечение назначают еще либо до наступления беременности, либо на ранних этапах беременности, до появления каких-либо симптомов угрозы прерывания.
Важно понимать, что ничего нельзя сделать, чтобы свести вероятность повторения прерывания при последующей беременности до нуля.
Даже если будут сделаны все нужные и ненужные тесты (что, к сожалению, очень часто встречается), проведено нужное лечение, вероятность того, что выкидыш повторится, составляет в среднем те же самые 15–20%.